蕭偉傑醫師專欄
日惠醫學新知－
(2020年12月26日) 

認識肺阻塞

蕭偉傑醫師

 

咳嗽持續三週以上稱「慢性咳嗽」，慢性咳嗽的原因很多，如肺本身疾病或其他的鼻涕倒流、胃食道逆流、氣喘、心臟病、吃高血壓藥等，都要做必要點檢查及胸部X光檢查。

若超過40歲，有慢性咳嗽，更要做個「肺功能」檢查，尤其有抽煙者，因其中約有6-8 %會有「肺阻塞」，但若超過50歲，有抽煙史30年的慢性咳嗽者，「肺功能」要檢查，更要加做「低劑量肺部電腦斷層」檢查，同時的排除「肺阻塞」或「肺癌」兩疾病。

 

抽煙為肺阻塞主因

肺阻塞就如一個漸失去「彈性」的氣球，當灌氣入氣球內，氣球膨脹是沒問題，問題是失去彈性的氣球，無法把空氣反壓的排出。

肺阻塞就是過去稱的「慢性阻塞性肺病（Chronic obstructive lung disease，COPD」，病理變化為:

1.肺部結構出現長時間咳嗽有痰的的「慢性支氣管炎」。

2.終端細支氣管以下的氣道及肺泡氣室出現擴大空腔的「肺氣腫」所形成。

引發的外在原因有抽煙、空氣汙染、工業廢氣、職業塗料，個人內在原因有基因遺傳體質、氣喘體質、重覆感染肺炎等多原因。

 

咳、喘、痰為三大主要症狀

肺阻塞發病率有愈來愈多的趨勢，發病率約有6－1O％。出現的病症以「咳」、「喘」、「痰」三主要症狀，若40歲以上，有經常性咳嗽，就該做個「肺功能」檢查，尤其有抽煙習慣者，更該檢查。

肺阻塞的診斷是以肺功能評定，正常人的FEV1（最初一秒鐘用力呼氣量）／FEC（用力呼氣肺容積）是100%，若比值減少至 FEV1／FEC < 70% ，就診斷為肺阻塞。

以日常活動的大概評估，若一分鐘內走不到三樓，或沒有辦法輕鬆走完100公尺，或對一位老煙槍，經常咳嗽有痰，並多走一點的路，或和同年齡的人走路，自已常有些喘促不舒症狀時，大概肺功能出現問題了，

當然以上的日常活動評估要鑑別診斷出是否有心臟病、貧血、支氣管性氣喘等其他疾病。

 

肺阻塞治療以支氣管擴張劑為主

肺阻塞的治療：

1.在過去偏重依「肺功能」輕重做藥物選擇治療。

2.現在則偏重依「症狀的輕重」和「惡化的次數」做藥物選擇治療。

3.目前有時會更加上抽血檢查「（eosinophilas）」，若嗜酸性白血球相對偏高的超過300顆/ microliter，就考慮加上ICS（類固醇吸入劑）治療。

原則上，肺阻塞的首要治療藥物為支氣管擴張劑，有短效型和長效型，唯長效型為更常用，長效型有LABA（長效型乙二型交感神經興奮劑）和LAMA（長效型抗膽鹼製劑），另一常用藥為ICS（類固醇吸入劑）。

原則上，LAMA（長效型抗膽鹼製劑）略優於LABA（長效型乙二型交感神經興奮劑），兩者合用則優於LAMA或LABA的單一使用。

肺阻塞的肺功能會逐年遞減而變差，應愈早防範肺功能變差，雙料支氣管擴張劑（LABA加上LAMA）對肺功能有早期防範變差的效果。

在使用吸入劑時， 一定要配合醫療人員的教導，正確使用吸入劑，可吸入30-50%的量，不正確可能僅吸入20%的量。

ICS（類固醇吸入劑）是於症狀偏嚴重，或急性惡化的急診住院次數有每年二次，就要使用ICS（類固醇吸入劑）。

當然LAMA、LABA、ICS三者同時使用，理論上是效果最好，但長期持續使用ICS（類固醇吸入劑）會增加肺炎、骨質疏鬆、白內障、感染肺結核等的風險。

肺阻塞的藥物治療在病情偏嚴重時，藥物要升階的加藥治療，也許病情較穩定，可降階的減藥治療，其用藥是可調整，但要依醫師評估做調整，自己不要隨便調量，因肺阻塞的急性惡化發作是極危險，若嚴重到住進加護病房，死亡率高達10%，急性惡化穩定後出院後的一年內死亡率也高達22%，其中包括引發高危險性的「心肌梗塞」和「肺空氣栓塞」。

 

平時走路散心運動有助益病情

平時要保健肺阻塞疾病，最重要是戒煙，戒煙會改善肺功能，有乾淨空氣的生活環境，要接種流感和肺炎疫苗，要加強個人的營養補充。

另外於平時每天20-30分鐘走走路的散心運動，運動可維持或加強胸部肌肉力量，以利呼吸運作，雖對肺功能改善有限，但對喘的不舒服，會有助益好處。

 

參考資料:

1蘇剛正(2020)。肺阻塞的治療(COPD治療)。台北市醫師公會。台北榮總內科。

2簡榮彥(2017)。慢性阻塞性肺病的治療趨勢。台北市醫師公會。台大胸腔科。

3藍胄進(2016)。慢性阻塞性肺病治療之演進。台北市醫師公會。台北慈濟內科。

4高尚志(2012)。慢性咳嗽與慢性阻塞性肺病鑑別診斷台北市醫師公會。新光內科。

(蕭偉傑醫師，電話 27365029)

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肌少症和正確運動

 蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2020年12月5日)

肌少症和正確運動

蕭偉傑醫師

肌少症(sarcopenia)的診斷為:

   1.肌肉量減少。

   2.肌肉的握力減弱。

   3.走路的速度減慢。

肌少症於年齡愈大，出現比率就愈多，肌少症也可算是老化的現象，若年齡大，而運動不夠，或營養攝取不足，都可形成肌少症，於身體潛有慢性的心臟疾病、糖尿病、憂鬱症、衰弱症、失智症、肝腎疾病、癌病等慢性疾病，也都是肌少症的成因。

1. 肌少症的「肌肉量減少」，可由儀器(DXA)測量，若醫院沒有DXA儀器，可由電腦斷層攝影以測定腰椎第三椎(L3)，評估腰椎周邊肌肉群以診斷。

2.「肌肉握力」也可用儀器測量，男性握力不可少於30公斤，女性握力不可少於20公斤，超市600cc瓶裝水蓋子的打開扭力約18公斤，若扭不開就是握力不夠了。

3.「走路的速度」測定，走路速度1秒鐘走不上一公尺(小於0.8公尺)，就要考慮為肌少症了。

肌少症運動以阻力(肌力 )運動為佳

肌少症的治療，本身的潛在疾病要治療外，於沒有疾病限制飲食之肌少症患者，最重要為:

1.攝取更多量的蛋白質，每公斤的蛋白質攝取量應為1.2公克-1.5公克。

2.加強運動量，運動的形式分:

(1)有氧運動，走路、慢跑、游泳、騎單車都是有氧運動，可以增益心肺功能。

(2)阻力(肌力)運動，重訓、拿啞鈴、拉「彈力帶」都是阻力運動，阻力運動為肌少症最需要的運動類型。

(3)伸展運動，就是運動前和運動後的「伸展運動」，運動前「暖身」後的伸展運動可以減少運動傷害，運動後「冷卻」的伸展運動可以降低肌肉酸痛。

伸展運動應於運動前的熱身或熱敷後，或於運動後的身體冷卻後，才適合做，伸展運動應緩和些，每種伸展動作，要柔軟的維持姿態30秒。

運動前，最好熱身10分鐘，運動後的冷卻身體，也要有10分鐘。

(4)平衡運動，踮腳尖走路、單腳站立、走一直線，都是平衡運動，可以減少跌倒。

肌少症的運動，阻力(肌力)運動為最需要，但若上逑四種運動可交替配合，為最恰當的運動模式。

當出現肌少症時，運動的強度、時間、頻率、過程進度，應依復健科醫師或復健治療師的建議，做合適的運動選擇。

什麼是最佳的阻力(肌力)運動?

阻力運動又稱「肌力訓練運動」，運動的強度，可依「最大心跳率」的百分比算出，最正確為「心率儲備法」的計算公式，「有氧運動」的「心率儲備法」為70-90%，若更劇烈到「心率儲備法」90%以上，就算是強化肌肉群的「肌力運動」。

肌力訓練運動的認識為:

1.肌力(重訓)運動可以增加肌肉體積和力量，產生瞬間的肌力，可防範突然跌倒導致的傷害。

2.肌力運動，每週2-3次即可，且要分不同的肌力群，輪流運動，若持續用同一肌力群做肌力運動，易生受傷。

3.深蹲後站立，是很好的同時使用大肌肉群和多關節的肌力運動。

4.年長者可拿啞鈴運動，唯以較輕，較多次為適當。

5.做肌力(重訓)運動，肌肉有些緊就要停，肌肉酸是可以，但不可肌肉出現疼痛。

6.做任何肌力訓練運動不可做到極限，即是任何運動不可將肌肉和骨骼拉至極限。

各種運動該注意事項:

1.跑步會使體重過重者的膝關節受損。

2.每次運動後的肌肉需48小時的自行修復期，所以每天不要操作同一組肌肉做運動，可選今天跑步，明天游泳或做伏地挻身。

3.運動方式為:「有多少時間就做多少運動，不一定拘泥於一定的時間模式」。

4.運動前的「暖身運動」是必要的，運動後也宜做「身體冷卻」動作。

5.平時食用新鮮蔬果對運動有助益好處

6.最佳運動用力程度以「有點喘」及「有些吃力感」為最佳，有點喘但尚可和旁人對話，若和旁人對話對話的力道都沒有，就太喘了。

7. 運動後不能不舒服，並要在身體肌肉沒有疼痛下，才可做運動，此為運動的最適用原則。

8. 中強度運動量的運動，可以每天做，但強度運動量的運動，每週3次為合適。

9.糖尿病患者，運動太劇烈，有可能出現:

  (1)冠心病、視網膜剝離。

  (2)足痛扭傷或破皮而不知。

  (3)心跳加速的反應太慢。

  (4)運動後30分鐘出現低血糖。

糖尿病患者的運動量，最好和主治醫師及復健科醫師商討後，訂出最合適的運動方式和運動強度。

10.癌症患者在做運動時，因

(1)疼痛、貧血，並加上骨骼有癌細胞轉移，較易骨折。

(2)身上有留置導管時，易發生部位感染。

(3)有神經病變的肢體，易受傷而不知。

癌症患者選擇最合適的運動方式和運動強度，也應和主治醫師及復健科醫師討論而訂出。

    

 

參考資料:

1謝燦堂(2013)。什麼樣的運動會傷害身體?。台北市醫師公會。長庚醫婦產科。

2韓德生(2020)。肌少症的診斷與治療。台北市醫師公會。台大北護復健科。

          

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心臟衰竭

 心臟衰竭

蕭偉傑醫師

心臟衰竭是老化的疾病，隨著年齡的增加，發病率就愈高，70年歲的發病率就有10%以上，心臟衰竭第一次發病後，以後的復發和住院就會一直發生。

心臟衰竭的五年死亡率達50%以上，比較一些癌病的死亡率還高，所以防範心臟衰竭是特別重要。

心臟衰竭的症狀為喘息、水腫和疲累。

我們身體的心臟受三大系統控制:

1.交感神經系統，可加快心跳和增強心收縮力。

2.腎臟的Renin-angiotensin-aldosterone 系統，可做血管收縮和血壓升高。

3.體內平衡系統的Natriuretic peptide 系統，其Neprilysin可使可做血管舒張和血壓下降。

在治療心臟衰竭可用:

1.阻斷交感神經系統的乙型阻斷劑(β-blocker)，約可改善34%，阻斷Renin-angiotensin-aldosterone 系統的ACEI，約可改善16%; ARB約可改善17%; MRA藥物，約可改善30%。

2.另一就是強化Natriuretic peptide 系統的Neprilysin。

目前推出的新藥Entresto( Sacubitril-valsartan，it consists of the neprilysin inhibitor sacubitril and the angiotensin receptor blocker valsartan)，就是在組合中強化Natriuretic peptide 系統的Neprilysin並加上阻斷Renin-angiotensin-aldosterone 系統的ARB，可有效:

1.減少因心臟纖維化性擴大的失去收縮力功能。

2.可有效增強左心室的輸出功能(LVEF)。

3.可減少患者的住院率及死亡率約20%。

4.對心臟衰竭患者可多延長1-2年的平均壽命。

5.於治療中，評估心臟衰竭患者的危險指數指標NT-proBNP，也可有意義的降低。

參考資料:

1劉文正(2020)。The essential treatment with fundamental strategies for HFrEF patients.。台北市醫師公會。三總心臟內科。

2黃建龍(2020)。Standard of care for heart failure patients. 台北市醫師公會。振興心臟內科。

 

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要注射Insulin控制血糖嗎？

要注射Insulin控制血糖嗎？

蕭偉傑中西醫師

近日聽了由演講的「糖尿病Insulin 療法」，內容精彩實用，提出為大家參考。

鄭醫師指出，於大陸有382個初診為第二型糖尿病患者，有部份接受Insulin 注射治療，有部分接受口服降血糖藥物治療，各組經血糖控制到飯前血糖不超過126mg/dL，及飯後血糖不超過200mg/dL的持續兩週後停藥，接著只採飲食和運動治療。

一年後再測血糖，結果注射Insulin 組約4-5成是正常的血糖值，於口服藥物組僅26%是正常血糖值。

注射Insulin以控制血糖，可防範高血糖毒性外，更可讓分泌Insulin的胰臟B cell 休養，及更多B cell的保存可多防範低血糖的發生。

據統計報告，糖尿病患者從發病至注射Insulin的期間，大陸患者約6年多，糖化血色素平均值約8.3%就開始注射，義大利患者平均約11年多才開始注射，英國患者糖化血色素平均約9.8%才開始注射。

Insulin的注射大約可降低糖化血色素（HbA1c）約1.5%，若糖尿病病期太長，糖化血色素持續很高很久，再注射Insulin，其良好控制血糖的效果就較不佳，且糖化血色素持續很高很久引起的身體器官的細血管病變副作用也會偏多。

基礎胰島素（basal Insulin）療法可由糖尿病科醫師教導使用，先設「血糖達標預定值」，再設注射「Insulin單位值」。

基本是初始量可能設10單位，或每公斤0.1-0.2單位，3-7天若未達標，再增加2單位，一直到達標值，但若出現低血糖，則減量10-20%的單位。

在注射Insulin的前12週內的積極調整注射劑量時，醫師都會依不同品牌藥劑和各人體質做最正確調整。

在此12週的調整劑量期間，最好不要出現低血糖，這樣會患者可能不敢使用Insulin注射，或因怕低血糖發生而吃得多。

原則上，愈早注射Insulin並不表示糖尿病病情已是非常嚴重了，至於愈早注射Insulin可能對病情是更有長期穩定的助益，當然，這都應由糖尿病科專科醫師的建議而正確使用。

參考資料：

鄭筆聳（2020）。Simple and Timely Initiation Insulin / Titration 。台北市醫師公會。市聯忠孝院區內科。

20200905

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電話：02-27365029

中醫談胃悶脹

中醫談胃悶脹

蕭偉傑醫師

胃悶脹常和生活方式有關

  胃悶脹或胃痛，急性發作常見為腸胃型感冒，因吃的食物不乾淨或吃了未煮熟的含細菌食物引起的病毒性或細菌性腸胃炎。

  經常性胃不舒服，常因胃食道逆流、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、激燥型腸症候、膽囊疾病、或甚至是很少的胃癌引起。

  胃悶脹不舒原因常和生活方式有關，如吃太多太快，緊張時吃東西，喝太多酒、平時壓力大、工作太累、抽煙、便秘、常吃止痛消炎藥、吃特定抗生素、服用避孕藥或甲狀腺等藥物有關，若有胃不舒服或胃痛，應和醫師談談，且持續不舒服就要做胃鏡或必要檢查。

脾胃氣足使消化吸收佳

  中醫有提到，吃東西不節制的飲食不當，作息不正常，喜怒不定的情緒不好，體力透支的過度勞累，都會引起脾胃障礙。

  中醫認為，「胃主納，脾主運」，胃氣要降下，脾氣要上升，食物才可消化和吸收。

  脾胃構造是管道的消化系統：

 1.「胃氣足」和「脾氣足」則蠕動力道好。

 2.「胃陽足」和「脾陽足」則蠕動的熱能穩定。

 3.「氣順」則蠕動順暢不脹氣。

 4.「胃陰」和「脾陰」健全則胃黏膜和腸黏膜完整，其消化酶分泌也會正常，黏膜保護功能可較好且食物消化也可較快速。

 5.因消化道管道器官，運作不佳容易氣脹外，管道有分泌液，運作不佳也易於胃腸道中生痰、生濕或滯留生熱。

中醫在胃悶脹的辨症：

 1.於倦累無力，食少消化慢，稱「脾胃氣虛」，是胃腸道的蠕動力道不足，以人參、黨參、 炒白朮補氣虛，方用補中益氣湯、四君子湯、參苓白朮散。

 2.冷天或吃冷食胃不舒，溫手按胃部可緩和些，稱「脾胃寒」，是胃腸道熱能不夠好，以桂枝、乾薑、丁香、草豆蔻、肉豆蔻、草果、肉桂、附子增加熱度，方用小建中湯、理中湯、香砂六君子湯、良附丸。

 3.吃太多太快或情緒不好易氣脹，就以具芳香味的陳皮、厚朴、枳殼、枳實、青皮、沈香、烏藥、紫蘇、香附、木香、砂仁、調氣順氣，方用二陳湯、四七湯、木香調氣丸、柴胡疏肝湯、五磨飲、治中湯。

 4.消化食物的功能不佳使食物滯留腸道，中醫稱「食積」，以具消化肉食的山楂，具消化澱粉的神曲、麥芽的助益消化，方用保和丸。

 5.食後腹易悶脹，大便多稀，為具濕痰，用蒼朮、白朮、製半夏、薏仁、茯苓、白扁豆除濕袪痰，方用二陳湯、平胃散、五苓散、胃苓散、參苓白朮湯。

 6.口乾舌燥、體偏熱、胃酸過多的「胃熱」，用黃連、黃芩、梔子清熱，方用半夏瀉心湯、左金丸、烏貝散、三黃瀉心湯、三黃枳實湯、瀉黃散、芩連枳朮丸。

 7.慢性胃不舒，口咽乾燥，心煩低熱，大便硬乾，舌紅少苔是「胃陰不足」和「脾陰不足」，就以麥門冬、天門冬、生地黃、沙參、玉竹、當歸、白芍、石斛、紅棗、麻子仁生津養陰，方用沙參麥冬湯、一貫煎、玉女煎、甘露飲。

  當然，胃悶脹有不同診斷和治療，服用中藥應由中醫師開出而服用。

 (蕭偉傑醫師，電話 27365029)

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中醫談健脾胃

                                                                   中醫談健脾胃

                                                                                                                                                     蕭偉傑醫師

在看診中，常有媽媽帶著食慾不佳的小孩，要開中藥，讓小孩「開脾」。

市面上好吃又香的「豬肚四神湯」，內含健脾胃和燥濕氣的芡實、蓮子、山藥、茯苓，就是很好的開脾食療。

開脾就是要增進消化吸收功能，中醫稱「健脾胃」。

中醫認為「胃」在接納食物而消化，胃內食物若經消化能下降則順，胃的黏膜喜歡柔潤。

「脾(小腸 )」是在吸收食物營養，脾中的養分能吸收完整則健康，脾的黏膜喜歡剛燥。

即是，脾胃要好，胃和腸道的「蠕動力」要正常，加上胃和腸道的「黏膜功能」、「胃腸管壁」也要正常。

引起脾胃不佳原因有:

   1.「脾胃氣虛」、「脾胃寒」、「脾胃氣脹」、「脾胃痰阻」、「脾胃食積（食物積留太久）」，就會減弱胃和腸道的蠕動力。

   2.胃喜柔潤，若於發燒熱病後、有慢性發炎疾病、情緒緊張失眠，都會有口乾舌燥，中醫謂「胃陰虛」。胃陰虛更劇，舌質紅，中醫稱「胃火大」。

   3.脾喜剛燥，若愛吃辛辣高熱量食物又加上愛喝冷飲，易生濕氣，會有「脾濕」。若脾的吸收功能不好，身體血量不足，是「脾血虛」。

中醫在健脾胃的治療：

   1.脾胃氣虛：食療如「人參燉雞湯」，單味有東洋參、西洋參、黃耆、黨參、炙甘草，方劑有四君子湯、補中益氣湯。

   2.脾胃寒：食療有吃飯配「甜嫩薑」的暖胃，單味有乾薑、桂枝、肉桂、黑胡椒、白芥子、丁香，方劑有小建中湯、黃耆建中湯、理中湯。

   3.脾胃氣脹：食療有「九層塔炒蛋」，單味有陳皮、厚朴、沈香、紫蘇、九層塔、香附，方劑有五磨飲、香蘇飲、柴胡疏肝湯、消遙散。

   4.脾胃痰阻：食療有如喝「宜蘭金桔茶」，單味用陳皮、製半夏、膽南星、茯苓，方劑用二陳湯、半夏厚朴湯。

   5.脾胃食積（食物積留太久）：食療可於飯後吃具消化酶的「香蕉」、「鳳梨」，單味用「山楂」消肉食，「炒麥芽」消米食，「神麯」消米食，「」鷄內金消肉食，方劑有保和丸。

   6.「胃陰虛」，食療可吃「白木耳冰糖蓮子湯」、「燉鱸魚湯」。單味用麥門冬、生地黃、玉竹、石斛、麻子仁、粳米，方劑用增液湯、加減復脈湯。

   7.「胃火大」，食療可食「西瓜汁」、「苦瓜蜂蜜汁」。單味用黃連、知母、生石膏，方劑用白虎湯、竹葉石膏湯。

   8.「脾濕」：食療吃「豬肚四神湯」，單味用蒼朮、白朮、白扁豆、薏苡仁、茯苓，方劑有平胃散、參苓白朮散、半夏枳朮丸。

   9.「脾血不足」：食療吃「當歸鴨」、「龍眼甜米糕」，單味用當歸、白芍、阿膠、龍眼肉、紅棗、枸杞子，方劑用歸脾湯。

健脾胃簡表:

辨證	症狀	食療	藥物	方劑
脾胃氣虛	倦累無力，舌淡，易腹脹腹瀉	人參燉雞湯	東洋參、西洋參、黃耆、黨參、炙甘草	四君子湯、補中益氣湯
脾胃寒	遇冷天或喝冷飲就胃部不舒或水瀉，手按痛處則舒服，舌淡，脉遲緩，身體四肢冷	吃飯配「甜嫩薑」	乾薑、桂枝、肉桂、黑胡椒、白芥子、丁香、草豆寇、肉豆寇	小建中湯、黃耆建中湯、理中湯、附子理中湯
脾胃氣脹	胃部脹氣不舒，噯氣多	九層塔炒蛋	陳皮、厚朴、沈香、紫蘇、九層塔、香附	五磨飲、香蘇飲、柴胡疏肝湯、消遙散
脾胃痰阻	胃部脹氣，常咳出有清痰	喝「宜蘭金桔茶」	陳皮、製半夏、膽南星、茯苓	二陳湯、半夏厚朴湯。
脾胃食積	腹脹，常噯出食物異味，一吃就飽	飯後吃香蕉、鳳梨	山楂、炒麥芽、神麯、鷄內金	保和丸。
胃陰虛	口乾舌燥，舌紅，易煩熱，胃有灼熱感	白木耳冰糖蓮子湯、燉鱸魚湯	麥門冬、生地黃、玉竹、石斛、麻子仁、粳米	增液湯、加減復脈湯
胃火大	口乾舌燥、胃灼熱感，舌紅苔黃，口臭，易口舌糜爛	西瓜汁、苦瓜蜂蜜汁，	黃連、知母、生石膏	白虎湯、竹葉石膏湯
脾濕	腹滿悶，身重困倦，舌濕滑，大便稀	豬肚四神湯	蒼朮、白朮、白扁豆、薏苡仁、茯苓	平胃散、參苓白朮散、半夏枳朮丸
脾血不足	面萎黃、倦累無力	當歸鴨、龍眼甜米糕	當歸、白芍、阿膠、龍眼肉、紅棗、枸杞子	歸脾湯

            當然健脾胃有不同的診斷和辨證，正確用藥應由中醫師開出才可服用。

 (蕭偉傑醫師，電話 27365029)

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