2015年11月19日 星期四

末期病人的安寧照顧





蕭偉傑醫師專欄
日惠醫學新知-
(20151120)

末期病人的安寧照顧


蕭偉傑醫師


最近聽了台大醫院緩和醫療病房主任姚建安醫師,談了有關「末期疾病臨床症狀與處置概論」的演講,姚主任亦為台灣緩和醫學學會秘書長,全力推動國內的末期病人安寧照顧,提昇末期病人的更佳醫療治療和照顧,貢獻社會極多,另有台大醫院腎臟科賴俊夫醫師演講的「在社區推動末期腎病病患安寧照顧」,兩位醫師的演講內容,極為實用,就整理出和大家分享

末期病人的定義為何?

「末期病人」是指經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者。醫學上認為,近期內可概括為3-6個月。

末期病人的需求為何?

臨床經驗中,「末期病人的需求」為: 將自已痛苦可減至最低,可保有個人尊嚴的得到適度的照顧,可獲得充分且正確的醫療資訊並自主做出無悔的治療抉擇,可做餘生規劃以完全心願,最後滿意地看著自已圓滿的人生而善終。


照顧末期病患的最高原則為何?

做到「真正以病人為中心」的照顧末期病患為最高原則,並應,
1.讓病人的痛苦減至最低。
2.讓病人得到最有尊嚴的照顧。
3.要讓病人知道該知道的醫療資訊。
4.要讓病人做自主性的選擇,以完成心願和有意義的人生。


疾病末期常見症狀為何?

「疾病末期常見症狀」有: 疼痛、倦怠虛弱、噁心嘔吐、呼吸困難、喘氣、無食慾、吞嚥困難、口乾、沮喪憂鬱、失眠、神智混亂、水腫。.

疾病末期的疼痛原因為何?

「疼痛」是身體的一種不愉快的感覺或經驗,可由組織受損的「生理性」,也可由個人「心理性」,因受隔離的「社會性」或因生命意義回顧,未知的恐懼及害怕死亡引起的「靈性」等因素引起不同程度的疼痛,疼痛程度和真正的組織受損未必成正比,癌末病人更有60-90%會出現疼痛,約半數的疼痛為中度至嚴重度疼痛,90%有二處以上的疼痛,40%會出現二種以上的不同性質疼痛。
臨床疼痛的分類為:
1.體組織痛: 因骨頭痛、手術切割痛、肌肉筋膜痛、骨骼肌肉痛引起的疼痛,為不舒服的可定位性鈍痛,稱「體組織痛」,以鴉片類止痛治療的效果非常好。
2.臟器痛: 因腸阻塞、肝臟包被的拉撐、胸部部或腹部臟器被壓迫,是交感神經所控制的內臟受損所引起的疼痛,會出現的無法明確清楚部位的擠壓性疼痛或如受石頭壓迫的疼痛,此類疾病於急性發作時更會出現急性絞痛、噁心、嘔吐、冒汗、心臟變快等症狀,稱為「臟器痛」,以鴉片類止痛治療的效果良好。
3.神經痛: 因疱疹後神經痛、臂神經叢病變引起的神經受浸潤或壓迫的疼痛,疼痛有燒灼感、麻刺感、針刺感或電擊般疼痛,通常伴有感覺異常,稱「神經痛」,以鴉片類治療的效果就不理想,宜用抗憂鬱藥/抗癲癇藥、XylocaineKetamine、經脊髓給止痛藥、神經節阻斷術。


疾病末期的疼痛如何治療?

治療疼痛最起碼能達到確保患者的夜眠安穩,若更好是達到身體靜止時也可以不疼痛,當然能於患者活動時極少疼痛為最佳,所以止痛目標分三階段,第一階段為可安睡不痛,第二階段為可安靜時不痛,第三階段為可在活動時也不痛。。
疼痛的評估和治療,均要一切以病人為中心,對意識清楚可表達病患要做疼痛評估,對意識不清楚或未能表達疼痛的病患,亦要以愁眉苦臉、逃避壓按、呻吟、屈身、不敢移動做詳細的疼痛評估。
選擇鴉片類止痛藥的治療原則,以最簡單給予方法(口服)、劑量和間隔最合適,可很有效緩解病患疼痛,並以病人出現最少副作用的方式給藥,至於重度疼痛病患,則可使用快速生效的強效嗎啡或直接以針劑注射給予,並酌加類固醇及一般止痛劑以增加止痛效果。

如何正確的使用嗎啡?

嗎啡的使用是依病患的疼痛嚴重度而使用,並非以病患的生命期長短給藥,嗎啡無所謂的最大劑量或推薦量,若病患出現太大的副作用或對疼痛無效時,才停止不用,於嚴重疼痛是避免短效性製劑Pethidine (Demorol)的使用。

嗎啡的副作用為何?

嗎啡的副作用有呼吸抑制、噁心、嘔吐、嗜睡、意識不清、皮膚疹、幻覺、解尿困難、便秘。


什麼是緩和性鎮靜療法?

若出現無法緩解的頑固性疼痛,可在不影響病人靈性成長下,採「緩和性鎮靜療法」的使用鎮靜安眠藥物治療方式。


末期病人出現呼吸困難該如何正確處理?

呼吸困難是癌末病患最難以忍受及難處理的病症,此時不一定需要使用氧氣,使用低劑量的嗎啡有助症狀的緩解,呼吸困難有時因疼痛、焦慮引起。
若使用氧氣,以鼻管2-4L/min的速度給予,氧氣可改善低血氧症,但無法改善喘,喘亦可給予抗焦慮藥物,亦可給予低劑量的嗎啡,因嗎啡可能降低呼吸的驅動力,對病人的喘氣症狀,有助益的好處。。
嗎啡可緩解呼吸困難和喘氣,但其副作用會抑制呼吸及使病人嗜睡。

末期病人出現噁心和嘔吐如何正確處理?

「民以食為天」,腸胃道問題對末期病人及其家屬是代表很重要的生理上及心理上的健康意義,可給予人工營養水分的補充病人。
末期病人出現「噁心和嘔吐」,對大多數的情況,皮下注射藥物仍是最好的選擇,若病人出現難以治癒的「腸阻塞」及出現「惡質症」,是為預後不良及有限生命的徵象之一。


末期病人的臨終譫妄為何?

末期病人會出現急性意識混亂的「譫妄」,於肝昏迷、使用嗎啡、使用類固醇者,可出現高活動性譫妄(hyperactive delirium),脫水可出現低活動性譫妄(hypoactive delirium)
「臨終譫妄」為有40%的病人會於最後幾天或幾小時,出現躁動和譫妄,症狀為顯著的身體躁動、肌肉抽動抽筋、急急忙忙、坐立不安、翻來覆去,此時應避免約束固定病人,病人周遭的刀子、皮帶、利器、打火機都應收好,以避免病人使用而帶來的傷害,此時該注意是讓病人和周遭的人安全。

何時該將末期病人轉送至安寧病房?

至於何時末期病人要轉送至安寧病房,若末期病人需急性照顧,病人對死亡恐懼極為嚴重,及病人的疼痛極為嚴重時,就可轉送至安寧病房。

如何做到末期病人的善終?

在醫療照顧上,讓末期病人一直疼痛不堪和呼吸困難而終,是不合適的,也會讓其家屬在心靈上難以承受,故臨床上常說,止痛嗎啡藥,該用就要用,不必有遲疑。
對於照顧末期病人的技能,應該為一個能力足以勝任照顧末期病人的醫療機構,會讓病人容易並順利與醫療圑隊溝通,並以病人為中心的處置疼痛及其他病症,也會接供正確醫療資訊並尊重病人自主選擇治療方式,醫療圑隊會將病人家屬納入照顧的一份子,至於醫療圑隊要尊重病人宗教、信仰、文化和另類療法的選擇,讓病人滿意無憾的得到「善終」。

末期腎病病患安寧照顧為何?

停止透析洗腎在北美洲和澳洲是末期腎病患排名的第二位或第三位死亡原因,美國腎臟科醫師協會建議的「停止透析治療的臨床狀況」為:
1.病人無法配合洗腎,如失智症的自拔針。
2.病人洗腎狀況不穩定,如洗腎過程嚴重低血壓。
3.其他非腎臟病原因造成的生命末期狀態,如末期心臟、肝臟、肺臟疾病,嚴重不可逆神經病變等。
4.75歲以上慢性病第5期病人且預後不良,符合下列兩項標準以上:
(1)病人在1年內死亡,照顧圑隊並不驚訝。
(2)多重嚴重共病症。
(3)明顯生活功能不良。
(4)嚴重慢性營養不良,如血清白蛋白<2.5g/dL
若停止透析後的存活期中位數為8-10天,病患最常出現的病症為: 疼痛、神智混亂/躁動不安、呼吸困難、噁心、痙攣、焦慮、皮膚癢、腹瀉、末梢水腫。
治療藥物可用半劑量的Haloperidol治療噁心嘔吐,半劑量的Dormicum使病患鎮靜,半劑量的Buscopan治療腹部臟器痛,用嗎啡貼片的Fentanyl止痛。
至於於道德允許下,選擇不給予人工營養水分,不會縮短生命。

參考資料:
  1.姚建安(102)。末期疾病臨床症狀與處置概況。台北市醫師公會。台大家醫緩和醫療。
  2.姚建安(104)。末期疾病臨床症狀與處置概論。台北市醫師公會。台大家醫緩和醫療。
  3.賴俊夫(104)。在社區推動末期腎病病患安寧照顧。台北市醫師公會。台大醫院腎臟科。
               
                (蕭偉傑醫師,電話 27555759)
  Google: 蕭偉傑醫師 蕭醫師自然療法

 

 



2015年11月8日 星期日

宇宙從我心中生起


蕭偉傑醫師專欄

日惠好書心得系列

(2015117)

 

宇宙從我心中生起

                -兼談意識

                                           蕭偉傑 醫師


 

看人體的組織構造時,常讚嘆其構造及功能的精細分工及奧妙,是人類智慧無法達成的設計和建構,就思考著,到底這都是自然演化而成,或有極高智慧者在設計和建構人體。


由無生命物質跨入有生命的有機體,是什麼力量促成這一大步,有一次,一位化學博士「科學談禪宗」佛學講座中,我問到,是什麼力量促使無生命的「化學」踏入有生命的「生物化學」,教授謂要更多時間去探討這問題。


諾貝爾化學得主艾根在其著作「Steps to Life」有提到,「核酸處於生物與化學的界面,它獨特的化學性質正是無生命化為生命的前驅」。


我們知道核酸是遺傳基因DNA內的基本構造,目前實驗室中可製造出核酸,製造出核酸只具結構形狀而不具功能性,我們體內的基因體雖是由核酸構成,但其不僅是製造蛋白質的藍圖,尚潛藏著無數層級的指令與溝通系統,才使核酸基因體顯現出生命。


最近看了Without excuse(化解創造與演化之爭)一書,由德國物理資訊科技教授Werner Gitt博士為寫,書中認為生物體具有此生命力的基因體,即是製造蛋白質的藍圖,又潛藏著無數層級指令與溝通系統,此深奧絕佳設計模式,不可能在自然演化的過程中可形成,這是一極高度智慧資訊發收系統在運作著。


此高度智慧資訊是由極高度智慧的先知所設計的,作者稱此資訊為宇宙資訊(Universal information),其不屬任何物質,也不屬任何能量,為非物質也為非能量的產物,就如各位在看這篇文章,本文所發出的內涵意義,由你接受體解碼後,看懂我寫的內容含意,此文章的內容含意就類同「宇宙資訊」,是由我這位具智慧的生物體所發出,不可能隨機寫出,再透過你的接收解碼而讀懂我的內容,或者你會在讀完後繼續執行什麼動作,相同的道理,具有生命力的基因體也循著此步驟,接受宇宙資訊(Universal information)後而運作。

Werner Gitt博士認為此全程系統,絕不可能是自然演化的隨機組合可以達成,即認為生命的產生不是自然演化而成,是有絕高等智慧的先知在設計並執行著。


Robert Lanza, MD是醫師,曾參與許多頂尖醫學研究,如參與幹細胞、複製人類胚胎、核轉移逆轉老化等研究,在其著作「宇宙從我心中生起(Biocentrism)」中指出,生命和意識並不是自然演化過程發展數十億年之後,才自然而然產生的結果,生命絕對不是物理定律下出現的副產品。


Robert Lanza, MD的論點是以主流科學做為立論基礎,其論點為,雖然目前科學並無法解釋「意識」是如何出現的,但宇宙的基本本質就是意識,意識創造了這真實的宇宙世界,而非這宇宙創造了有意識生命的生物。

我們靠著意識去感知這個世界,我們是訊息接受者,有感知到訊息才有真實的存在,少了意識感知,任何東西都不存在,意識沒有起點,也沒有終點。


物理學的量子論謂電子即是波,也是粒子,在波函數塌縮前,電子以機率的波形式顯見,當波函數塌縮了,電子以粒子形式顯見。

75年來一直被物理界重覆實驗不斷的「雙狹縫實驗」,其通過雙狹縫的電子或光子,只有其在被觀察時候,才會以實體的「粒子」狀態存在,否則則以「波」的狀態存在,此說出微觀世界的物質和能量,其真實結構是因受到意識觀察,被感知到,才成真實,即證實實驗者的觀察心智可使波函數塌縮,而出現實體的電子粒子。


諾貝爾物理獎得主John Wheeler(1911-2008)曾說:「在被觀察之前,任何現象都不是真實現象」,即在意識存在前的任何宇宙事件,只可能處於一種機率狀態,首創「黑洞」一詞的物理學家惠勒也說出:「觀察者是宇宙存在的先決條件」。


為什麼有生命?為什麼有意識? 目前仍是科學之謎,世界之謎,至於是生命創造宇宙,或宇宙創造生命呢? Robert Lanza醫師認為,若以目前的天文物理學觀點,生命會自然出現的機率是低到微乎其微,我們奇妙的生命,不是隨機演化可形成的,另以物理學觀點,微觀粒子,沒有被感知的粒子都以機率的波存在,都不是真實的,實體就沒有絕對獨立存在的基礎,有意識感知才讓機率成真的實體,時間和空間的存在也透過意識感知才存有,故宇宙萬物,只有透過生命和意識,物質結構才會存在,沒有生命和意識,是無法出現物質宇宙,所以是生命創造宇宙而非宇宙創造生命,這是「宇宙從我心中生起」一書的核心立論。


讀完「宇宙從我心中生起」一書,我發現其立論和佛學的「唯識論」頗有相通之處。

唯識論為佛學的精髓理論,其中唯識宗的基本論典的「唯識三十頌」,約成書於西元380480年間,唯識論要旨為「一切萬法,非心外實有,皆是唯識」,即唯識論認為宇宙一切萬事萬物,從感官所認定出的都不是實在的,都屬唯識,都是因「識所變」而成萬事萬物。

唯識有八識,由感官器官產生的眼識、耳識、鼻識、舌識、身識,綜合這五識,成為第六識的「意識」,這前六識於意識上屬於「了別」,了別就是辨認,辨認就是有了觀察者的意識去感知,感知後,有了「識所變」而成萬事萬物,即宇宙的形成,都是「識所變」而成。


唯識論將意識更廣義的延伸解釋,謂第七識具「思量」特性,將前六識的意識,思量定出對個人有利的「我執意識」和「現實意識」,功用在保護個人私人利益,佛教認為這「我執意識」和「現實意識」所形成的世界是虛幻的,終將毀壞,佛教希望個人都能跳脫這我執意識(偏計執自性)和現實意識(依他起性),進入無我執觀和無現實觀的「圓成實性」意識,「圓成實性」意識為至上至真至善意識,佛教稱「法藏」、「真如」。

第八識為生死相傳的不滅意識,特性為「集結」,集結了生生世世的個人意識,若個人邁入至上至真至善的真如法藏意識,個人生命和意識將可與宇宙生命意識合一,永恆長存。


由上的「化解創造與演化之爭(Without excuse)」一書,作者從資訊學觀點認為,宇宙具有非物質非能量的「頂級智慧資訊」在指令和溝通宇宙萬事萬物,而此頂級智慧資訊是經有意識的智慧者所設計出的。

「宇宙從我心中生起(Biocentrism)」一書,作者從天文物理學和醫學觀點認為,唯有意識感知才有真的實體,沒有生命和意識,沒有我們的物質宇宙,唯有透過生命和意識,宇宙萬事萬物才會存在。

佛教「唯識論」認為宇宙一切萬事萬物,都屬唯識,都屬意識,都是因「識所變」而成萬事萬物。

所以對「意識」有特別興趣研究都可參考上列之書,更深探討。

 

好書推薦:

1.書名:化解創造與演化之爭(Without excuse)

作者: Werner Gitt, Robert W. Compton, Jorge A Fernandez.

譯者: 蕭寧馨

出版社: 宇宙光全人關懷

2.書名:宇宙從我心中生起(Biocentrism)

作者: Robert Lanza, MD, Bob Berman.

譯者: 隋芃

出版社: 地平線漫遊者文化

3.書名:唯識三十論講話

作者: 井上玄真

譯者: 白湖旡言

出版社: 世樺印刷

 

                    (蕭偉傑醫師,電話 27555759)

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