2015年12月10日 星期四

第二型糖尿病病患更安全的治療選擇


蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知-

(20151212)

第二型糖尿病病患更安全的治療選擇

   蕭偉傑 中西醫師


 

糖尿病盛行全球,特別是台灣所在的西太平洋地區,且未來全世界的糖尿病人會更多。

控制血糖的最高原則


1.愈早期降血糖愈好,愈早期治療的意義是立即用藥降血糖,而非過去的優先以運動及飲食調整三個月後,再開始用藥治療,另在開始用藥三個月後,糖化血色素(HbA1c)未趨理想,要立即加強用藥的確時降下血糖。

2.不要增加太多體重,因肥胖會增加病患的死亡率。

3.血糖宜控制佳,但不要出現低血糖,嚴重低血糖為預後最不佳的警訊,病患若發生低血糖狀態會增加住院次數,增加心血管併發症,平時病患會多吃食物而增胖,會引起病人的開車意外,增加病患抽搐、頭暈而跌倒,使病患昏迷而死亡,故愈嚴格控制「糖化血色素(HbA1c)」,愈容易發生低血糖症狀,而低血糖症狀是造成病人死亡率上升的主因,為防範低血糖,病患在用藥期間,該吃多少就要吃多少,不要有時省著不吃,另有運動時要避色發生低血糖。

4.儘量維持胰臟內分泌胰島素的β細胞功能,在口服降血糖藥時,每種藥物不要用到最大劑量,應用其最大劑量的一半,若血糖尚控制不佳,宜加上另一種降血糖藥。

5.對心血管亦有助益的降血糖藥,應優先使用,如Metformin

提早檢測血糖值以防範低血糖


發生低血糖時,當時抽血的血糖值未必是最低的血糖值,為防範低血糖的出現,於未發生低血糖症狀前,或每天早上起床後就檢測血糖值,非常有助於防範低血糖。

建議常篩選血糖的對象


65歲以上、糖化血色素(HbA1c)5.7%-6.4%BMI24Kg/m2、腰圍男/女≧90/80cm、一等親人有糖尿病、高血壓、重度肥胖、高密度膽固醇<35mg/dl、三酸甘油脂≧250 mg/dl、多發性囊腫卵巢症候群的婦女、生產4Kg以上嬰兒、曾診斷為妊娠性糖尿病、曾患有心血管疾病、缺乏運動。

糖尿病的確定診斷為空腹血糖≧126 mg/dl,糖化血色素(HbA1c)≧6.5%

糖化血色素(HbA1c)的個人化控制值


控制血糖最佳評估數據為「糖化血色素(HbA1c)」,糖化血色素(HbA1c) 的控制值因人而不盡同,原則上:

1.發病時間短、預期壽命長、發生低血糖機率低、病人認知佳、無大潛在疾病、配合度很積極時,可降至小於6.5%

2.於病人的發病時間長、預期壽命短、發生低血糖機率高、認知不好、潛有疾病多、配合度消極時,降至小於8.0%以下即可。

糖尿病患者對降血糖藥物的選擇方式為:


 
Metformin
磺醯尿素類(SU)
TZDs
DDP-4抑制劑
GLP-1注射劑
胰島素
(insulin)
HbA1c
降下效果
中等
最高
低血糖風險
中等
體重
中性至減低
增加
增加
中性
減低
增加
副作用
腸胃不舒和乳酸血症
低血糖
水腫、心臟衰竭、骨折
少,可能有關節疼痛
腸胃不舒
低血糖
價格
差異性大


注射胰島素方法


1.暫先注射基礎胰島素(basal insulin) 10單位,或以身體體重(公斤)x0.1-0.2單位注射。

2.若血糖值尚高,每週增加2-4單位,分1-2次施行加量,出現低血糖就減量注射。

3.若血糖值尚高,則採早、晚各注射一次,原則上為早上注射2/3量,晚上1/3量,或早上1/2量,晚上1/2量,或維持注射基礎胰島素(basal insulin),但於三餐中最豐盛的一餐加打短效胰島素4單位。

4.若糖化血色素(HbA1c)8%,可用短效胰島素,而減用長效胰島素。

5.若注射2次,血糖值尚高,就要注射3次胰島素。

成年人糖尿病的治療目標


血糖
糖化血色素(HbA1c)
7.0%(需個別化考量 )
空腹(飯前)血糖
80-130mg/dl
餐後1-2小時血糖
160mg/dl
血壓
一般建議
140/90mmHg
腎病變患者
130/80mmHg
65歲以上長者
150/90mmHg
血脂肪
(首要目標)
低密度脂蛋白膽固醇
(LDL-C)
100mg/dl
70mg/dl
(如有心血管疾病)
血脂肪
(次要目標)
總膽固醇(TCH)
160mg/dl
非高密度脂蛋白膽固醇
(Non-HDL-C)
130mg/dl
100mg/dl
(如有心血管疾病)
高密度脂蛋白膽固醇
(HDL-C)
>40mg/dl()>50mg/dl()
三酸甘油脂(Triglyceride)
150mg/dl
生活形態改變
戒煙
強烈建議
運動
中等強度有氧運動,建議每週>150分鐘; 較中等強度稍強的體能活動,建議每週至少3日,每日至少20分鐘。
身體質量指數(BMI)
18.5-24 Kg/m2
腰圍
90cm(),<80cm()

 

參考資料:

1.王康齡(2015)提供第二型糖尿病病患更安全的治療選擇。台北市醫師公會。國軍桃園總醫院新陳代謝科。

2.蔡昆原(2015)DPP-4抑制劑的治療第二型糖尿病。台北市醫師公會。雙和醫院。內分泌暨新陳代謝科。

3.胡榮輝(2013)。第二型糖尿病的藥物治療和衛教。台北市醫師公會。樹林仁愛醫院 內分泌新陳代謝科。

 
(蕭偉傑醫師,電話 27555759)
Google: 蕭偉傑醫師 蕭醫師自然療法

 

 

2015年12月8日 星期二

無中生有的宇宙


蕭偉傑醫師專欄

日惠好書心得系列

(2015129)

 

無中生有的宇宙

   -兼談生命的起源

   蕭偉傑 醫師


宇宙的起源:


談到生命的起源,若從宇宙的起源談及,算是頗合適和符合的,最近看了由Lawrence M, Krauss著作的「無中生有的宇宙」一書,看到對宇宙起源做了很精采論述,就提出和大家分享。

作者為美國麻省理工學院物理學博士,是世界知名的理論物理學家,其書將宇宙起源描述為:


宇宙本於無中生有,從最起始為無物的自然生成或幾乎是空無一物而自然生成,但此空是屬「非空」,就是裡面非什麼都沒有,是有東西存在,不含絲毫何物,但物理定律依然存在。

書中說道,宇宙的開始為於137.2億年前,從一次極度熾熱、緻密的大霹靂開始,宇宙剛是處於最高對稱狀態,這時因宇宙暴脹,以高於1025的倍率急速暴脹,暴脹過程會造成量子小幅漲落,小幅漲落就確立了小幅不對稱性,一旦此時的物質和反物質之間的不對稱性確定,讓早期宇宙的物質量略多於反物質,往後就沒有東西可以把「物質」破除,宇宙就有開始「無中生有」,即暴脹過程為造成物質和輻射密度之所有小幅漲落的起因,此起因正是宇宙無中生有的起因,而得到今日充滿物質和輻射的宇宙。


近一世紀,科學家自鳴得意的發現了宇宙膨脹現象、宇宙微波背影輻射、暗物質和暗能量。

宇宙膨脹現象、宇宙微波背影輻射和「大霹靂」有關,科學家的哈伯膨脹觀測「宇宙膨脹現象」,「微波背景輻射」的為宇宙起點之最早物質-反物質相互湮滅所留下的光子殘跡,加上核反應的出現「豐度相符輕元素」等三者證得「大霹靂」論點的正確。


在星系觀察中,每個星系都含有千億顆恒星,計算發現星系之間的質量比系統中可見物質多了40倍以上,認為星系內部存有不可見但具質量的看不見物質,在主導各星系間的密度,稱「黑物質」,黑物質粒子大半都會直接穿透我們和地球,完全沒有「察覺」到我們在這裡,也不會引起我們的注意,此應是由某種尚未得知的新型基本粒子所組成。


在觀察宇宙中,又計算出宇宙間有七成的能量下落不明,發現此下落不明的能量是存在我們所處宇宙的空無空間之間,稱「黑能量」即環繞我們的宇宙空無空間並非零能量,是具有極多的「黑能量」。

書中引述認為,我們棲身於被虛無支配的宇宙中,宇宙是個有秩序的宇宙,是個有先天理性的宇宙,若相信神創說者,會說這種秩序是神聖智慧先知的創造產物,而我們人類也是按照先知自已形象所創造出來的。

 
至於贊同演化論者謂,自然定律本身就是存在的一切,這些定律本身便規範我們的宇宙勢必生成、發展、演變,在同時生長中,我們人類也是這些定律必不可免的副產品,定律有其永恆性,都是純粹物理性歷程所帶來的結果。

不管我們喜不喜歡神創說或演化說,宇宙就是這個樣子。


最後作者提到,這個宇宙是有東西存在,不是什麼都沒有的宇宙,但有物是不能長久,物理學的起點和終點是相連的,宇宙最後會瀕臨一種最大的簡約和對稱狀態,那我們宇宙就會像當初乍現那般猝然消失了。


生命的起源:


John Gribbin為英國劍橋大學物理學博士,著有「深奧的簡潔(DEEP SIMPLICITY)」一書,書在解釋如何從簡潔、複雜、混沌,到地球生命的發生。

到底地球生命的起源是神創說,或自然演化說,本書作者認為地球是宇宙中的一「溫暖小池塘」,地球生命的產生是很自然的過程產生,作者認為地球生命起源前的狀態包含兩大核心發展,一是初始當下的一剎那,決定了未可知的一切未來,一是發展過程的迴饋(feeback)影響發展進行,迴饋使發展趨於平衡穩定。


一、狀態的複雜化:


複雜宇宙其實是來自「簡潔」,簡潔就是符合「物理定律」的「秩序」,符合能量趨於最低狀態的「秩序」,簡潔進入複雜,是因「碎形」帶領我們進入這一切領域,什麼是「碎形(fractal)?

碎形的核心特性為「自我類似」和「自我遞迴 (迴饋)」,兩者「週期加速」,就可使「簡潔」趨向「複雜」,更複雜則趨向「混沌(chaos」,混沌就是狀態處於極頂端的「臨界點」,再下去就有「另一狀態」的出現,如「相轉移」的形相轉變。


碎形的發展,以兩點之間為「一線」為例,線屬兩維空間,若將一線的中間三分之一移除,接著再將所餘的兩線,同樣移除每一線的中間三分之一,如此「自我類似」和「自我遞迴」兩特性週期加速的動作,最後呈現為「長度為0的線」,使空間維度呈現,非為平面的2維度,而是介於21之間的維度,維度的下降,可容納更多的複雜狀態於有限空間。


另將一線分為四等分,中間兩等分往內形成「等邊三角形」的兩邊,移除底部,如此「自我類似」和「自我遞迴」兩特性,週期加速的動作,最後呈現為「長度為無限長的線」,其空間維度非為平面的2維度,而是1.2619的維度,海岸線就是依碎形發展,使海岸線為無限長。


如果將上兩例子的碎形發展說到人體,在人體動脈和靜脈的分布本質上就是碎形,碎形發展下,血管極豐富,使血液可經無數大小血管輸送到身體各大小微處,但血管又不佔身體太多空間,同樣於肺臟內的肺泡,碎形發展使交換氧氣和二氧化碳的肺泡表面積極大化,但肺臟又不佔身體太多,腎臟百萬微血管的有效率的過濾功能,也是符合碎形發展。


二、狀態的具有生命:


宇宙中最常參與化學反應元素為碳(C)、氫(H)、氧(O)、氮(N),碳化合物稱「有機」化合物,於星雲測出的化合物有甲烷、二氧化碳、甲醛、乙醇,也至少測得有「甘氨酸」的胺基酸,2002年於實驗室,可將水、甲醇、氨水、氰化氫,自行產生三種胺基酸,另一實驗室於類同外太空條件下,可產生至少16種胺基酸和一些有機化合物。


在無生命的物理過程,元素間會出現化學反應,如A化合物催化B化合物的生成,B化合物催化了C化合物的生成,C又催化了D化合物的生成成,若此時D出現了可催化A化合物的生成,這樣ABCD的反應式就可「自我組織」成一模式,只要得到陽光或火山口熱氣能量的幫助,此「自我組織」就可循「週期加速」,再加上「自我遞迴 (迴饋)」的平衡發展,使「簡潔」趨向「複雜」,將原料轉換為化應鏈中的化合物。


若有更多的「自我組織」其他模式加入,各模式相互連結,好似更多的網路連線集合,集合模式更趨複雜,一旦進入極頂端的「混沌」,碰撞到「臨界點」,就會出現「另一狀態」,如「相轉移」,狀態出現形相轉變,個體生命就逐漸產生了。


這就是本書作者的核心重點,即在碎形發展下,有足夠數量連結各化合物反應,在極複雜(混沌)狀態下,碰撞到「臨界點」,會出現另一形態,新形態再繼續進行碎形發展,諸多化合物「自我組織」和「自我遞迴 (迴饋)」的繼續進行,生命就自然而然在形態中發生,是不足為奇的自然過程。


推薦好書:

1.書名: 無中生有的宇宙

(A universe from nothing-why there is something rather than nothing)

作者: Lawrence M, Krauss

譯者: 蕭承志 

出版社: 商周出版

 

2. 書名: 深奧的簡潔(DEEP SIMPLICITY)

從混沌、複雜到地球生命的起源(Chaos, Complexity and The Emergence of life)

作者: John Gribbin

譯者: 馬自恆 

出版社: 商周出版

蕭偉傑醫師,電話 27555759)
Google: 蕭偉傑醫師 蕭醫師自然療法