糖尿病腎病變患者的治療要則

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2016年6月25日)

糖尿病腎病變患者的治療要則

蕭偉傑醫師

 

最近聽了亞東醫院腎臟內科，陳泓源醫師演講的「糖尿病腎病變病患的三高治療」，內容極好和實用，提出為大家參考。

糖尿病的盛行率逐漸上升，糖尿病腎病變的盛行率也相對的逐漸上升，有關糖尿病腎病變的最新治療趨勢為:

1.糖尿病腎病變的治療目標，在減緩使「腎病變」變更差的危險因子，目標包括高血壓、蛋白尿、血糖、異常血脂肪、運動、戒煙的控制。

2.糖尿病的「腎病變」愈嚴重，死亡率愈高，腎病變的「蛋白尿」愈高，死亡率愈高，糖尿病的「腎絲球過濾率(eGFR)」愈低，死亡率愈高。

3.糖尿病腎病變病患的血壓，並不容易可理想控制，若能控制於130/80mmHg以下，最為理想，此類病患大都會選用ACE-I和ARB的降血壓藥，因ACE-I和ARB對高血壓、蛋白尿、腎功能，都會有助益的好處。

4.糖尿病腎病變病患，50歲以上，控制低密度膽固醇(LDL-C)於70mg/dl以下是合適的，因其對糖尿病患的心血管疾病的防範有助益好處，若為高風險的心血管疾病病患，低密度膽固醇(LDL-C)要控制至55mg/dl以下。

5.糖尿病腎病變病患，已至洗腎階段，積極控制低密度膽固醇(LDL-C)並沒有特別助益病情，因其糖尿病病程已久，早已形成了大血管和小血管病變。

6.糖尿病腎病變病患，糖化血色素(HbA1c)的控制，不宜低於於7%，因積極控制血糖，除增加藥物副作用外，亦增加低血糖的出現。

7.糖尿病腎病變病患，採積極的控制血糖，對腎功能的改善並沒多少助益，對洗腎病患，積極的控制血糖，對疾病的死亡率也沒有助益，即其糖化血色素(HbA1c)的控制，不低於7%為合適。

8.糖尿病腎病變病患，控制高血壓於130/80mmHg以下，遠遠比積極控制血糖及低密度膽固醇(LDL-C)，還更重要。

 

參考資料:

陳泓源(2017)。糖尿病腎病變病患的三高治療。台北市醫師公會。亞東醫院腎臟內科。

             (蕭偉傑醫師，電話 27555759)

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慢性阻塞性肺病的治療趨勢

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2016年6月10日)

慢性阻塞性肺病的治療趨勢

蕭偉傑醫師

 

最近聽了台大醫院胸腔科，簡榮彥醫師演講的「慢性阻塞性肺病的治療趨勢」，內容極好和實用，提出為大家參考。

 

對一位老煙槍，經常咳嗽有痰，並多走一點的路，或和同年齡的人走路，自已常感到喘促不舒症狀時，就該注意自己是否潛有「慢性阻塞性肺病」 一病。

慢性阻塞性肺病就如一個漸失去「彈性」的氣球，當灌氣入氣球內，氣球膨脹是沒問題，問題是失去彈性的氣球，無法把空氣反壓的排出，即是慢性阻塞性肺病的病理機轉是:

1.肺泡失去彈性，肺部的回彈力降低，肺泡失去對對呼吸道的貼附。

2.支氣管、小支氣管出現發炎和纖維化，導致呼吸道的阻塞。

咳嗽有痰並出現呼吸喘促不舒症狀，於慢性支氣管炎、支氣管性氣喘、慢性阻塞性肺病、心臟衰竭，都有可能出現，那如何正確診斷「慢性阻塞性肺病」一病呢?

慢性阻塞性肺病的正確診斷是要靠「肺功能檢查」，當然會先給病患照張X光，先排除其他疾病的如肺部腫瘤、肺結核、肺水腫、心臟肥大等等。

接著做肺功能檢查，在做「肺功能檢查」之初，先做「支氣管擴張劑測試」，「支氣管擴張劑測試」就是先讓病患做第一次肺功能，接著讓病患吸入支氣管擴張劑，等約20-30分鐘後，再做第二次肺功能，若兩次的肺功能，有出現差異，就不是慢性阻塞性肺病，若兩次的肺功能中，沒有因使用「吸入性支氣管擴張劑」而出現差異，且肺功能的FEV1/FVC＜0.7時，就可診斷為慢性阻塞性肺病。

評估慢性阻塞性肺病的輕重程度，以「肺功能」、「喘氣症狀」、「急性發病住院次數」做評估。

肺功能的以「FEV1/FVC」做評估，若＜30%為第IV級的最嚴重度，30-49%為第III級的嚴重度，50-79%為第II級的中度，≧80%為第I級的輕度。

「喘氣症狀」，原則上為走路100公尺，或走幾分鐘，就要停下來呼吸，做輕度、重度的分別。

「急性發病住院次數」以每年發病住院二次以下、以上，做做輕度、重度的分別。

本病病患可分由輕度至最嚴重的A、B、C、D四級，「輕度」的慢性阻塞性肺病，以短效的支氣管擴張劑治療，藥劑分為短效型乙型支氣管擴張劑(SABA)，或短效型抗膽鹼支氣管擴張劑(SAMA)。

愈嚴重則改用長效型的乙型支氣管擴張劑(LABA)，或長效型的抗膽鹼支氣管擴張劑(LAMA)，或合併型的長效乙型支氣管擴張劑併加長效抗膽鹼支氣管擴張劑(Fixed dual LABA+ LAMA) ，當然最嚴重型也可加入吸入型類固醇吸入劑(ICS)。

對於慢性阻塞性肺病的認識重點為:

1.吸煙是引起本病多種危險因子中，屬最主要的一危險因子，所以治療本病一定要戒煙。

2.本病的病情預後好壞，和肺功能好壞有直接關係。

3.本病出現喘促不舒症狀，和肺功能的變差程度，並無平行關係，所以不可依據喘促不舒症狀做為「看病」或「用藥」的根據。

4.本病治療目標以「症狀改善」的提升生活品質，及「降低疾病惡化發展」的降低死亡率為兩大主軸，而本病因發生急性惡化發作的需住院治療，病患於一年內的死亡率高達22%。

5.一旦診斷出為慢性阻塞性肺病，「戒煙」、「個人的營養狀況」、「施打肺炎疫苗」、「規則運動」都很重要。

6. 「規則運動」對本病是很重要，雖然運動，對本病肺功能的改善沒大幫忙，但運動可維持或加強胸部肌肉力量，以利呼吸運作。

 

參考資料:

簡榮彥(2017)。慢性阻塞性肺病的治療趨勢。台北市醫師公會。台大醫院胸腔科。

 

(蕭偉傑醫師，電話 27555759)

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憂鬱症治療的新進展

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2016年6月3日)

憂鬱症治療的新進展

蕭偉傑醫師

情緒障礙病症日益增多，最近聽了台大醫院精神科，劉震鐘教授演講的「憂鬱症治療的新進展」，內容極好和實用，提出為大家參考。

當情緒障礙被醫師診斷出，開出的診斷病名是「自律神經失調」、「焦慮症」、「強迫症」或「憂鬱症」時，不要克意的執著於「病名」的診斷，因每種病名，其包含症狀的差異性非常大，且常有許多症狀，於不同病名中，都會出現。

最重要的是，於治療情緒障礙的藥物中，常是相同或大同小異。

當情緒障礙影響了個人的角色和日常生活功能時，就該治療了。

情緒障礙的評估，常以個人的情緒、認知、興趣、行為，做為診斷和病情程度的評估。

要診斷為「重度憂鬱症」一病，重度憂鬱症的最大症狀特色為，「離譜到無法理解的想法」和「離譜到不成比例的作法」來形容病人並做出診斷。

「重度憂鬱症」不治療，拖半年、一年，有的病人可能會好，因治療的效果大致是不錯的，所以應該接受治療。

「重度憂鬱症」的再發性，短期內約有1/4會再發，半年後有1/2會再發，病患再發時，可能會嚇到人，因讓他人認為病症怎麼又來了。

情緒障礙的治療用藥，沒有一經診斷出病名，就選用一絕對有效的特效藥治療，精神科的用藥，一直在嘗試並觀察其進行中的效果，有時候，出現過度興奮快樂的「燥症」，其用藥和抑鬱不快樂的「鬱症」，所用是同一種用藥，且都有效。

目前憂鬱症的治療，除用藥外，尚有電擊治療(ECT)、迷走神經刺激法、重複性經腦部磁波刺激法、心理咨詢、行為治療等方法。

在情緒障礙病症的治療中，「藥物」的治療效果為最明顯，尤其偏嚴重的情緒障礙疾病，如重度憂鬱症，還是以藥物治療為主。

心理咨詢、行為治療等其他方法的治療效果，若偏嚴重的病患，經治療後，症狀改善很多，或最初診斷為輕度的情緒障礙病症，此時選用「藥物治療」、「心理咨詢」、「行為治療」，療效會是相差不多的。

 

參考資料:

劉震鐘(2017)。憂鬱症治療的新進展。 台北市醫師公會。台大醫院精神科。

 

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