蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2021年10月20日) 

談維他命D的健康保健

蕭偉傑醫師

 

最近聽了馬偕醫院婦產科黃建霈醫師主講的「Vitamin D的重要性－以婦幼健康為例」，內容精采扼要，並極為實用，提出為大家參考。

大家知道，維他命D缺乏會出現骨骼疏鬆，如小孩的佝僂症(Rickets)，大人的骨骼疏鬆症。

維他命D是否缺乏，可以抽血可做維他命D的血清值(25-OH-D)測定，血清值以小於20ng/ml為缺乏，21-29ng/ml為不足，大於30ng/ml為足夠， 40-70ng/ml為理想，100ng/ml為極限，大於150ng/ml為中毒。

我們身體維他命D的攝取以陽光、肉類的D2，和植物的D3為主，陽光可將皮膚表層角質細胞的「7-去氫膽固醇」，轉化為「D3」，進入肝臟變成「骨化二醇(25-OH-D)」，腎臟又把25-OH-D轉變為「骨化三醇(1,25(OH)D)」，最終是「活性維生素D」。

維他命D分佈並參與在身體各組織約有3000個基因的運作，有時會稱維他命D是一種多功能性的荷爾蒙，廣泛地參與人體代謝及生理作用機制。

國人的維他命D值常是不足，若以婦幼保健談及，若維他命D低於最低正常值的20ng/ml，在產婦的生產中，出現的胎兒體重不足、早產、妊娠糖尿病、子癎前症、產後出血、產後感染的機率會偏高。

對於一般婦女的痛經、子宮肌瘤、更年期後骨質疏鬆症，甚至於卵巢癌，若可維持維他命D於正常值，其發生的機率也會減少些。

研究發現，維他命D的不足，引起的心臟疾病、高血壓、血管硬化、身體發炎反應、免疫系統紊亂的機率也會增多。

若維持於維他命D正常值以上，對老人骨骼肌肉疼痛，有助益好處，另於維他命D的不足，會使肌原纖維（myofibrils）消失，若補足維他命D，可強化肌肉的粒線體功能，增加肌肉力量。

有研究也指出，在使用嗎啡類止痛病情的患者，維持維他命D正常值以上，可減少使用嗎啡類止痛藥的劑量，甚至於重症加護病房，若重病病患的維他命D低於12.5ng/ml，有些醫師會加強補充大劑量維他命D到正常值，以期得到身體的較穩定狀態。

目前的新冠肺炎的肆虐全球，有些醫師學者主張，若身體維他命D量維持正常和穩定的，會有防疫的助益好處，因為維他命D可讓身體免疫力系統趨正常運作，及有LL-37的抗菌抗病毒和抗發炎好處。

目前對於維他命D的觀點，有些研究報告並未完全同意維他命D的療病效果，不過，大多數研究都建議，對於維生素D顯然不足的族群，適時的補充維生素D，應有助益身體的好處，但對維生素D充足或輕度不足的族群，若更加補充維生素D，就沒有更多助益好處了。

目前產婦於各醫院，未必要測定血清維生素D值，但於高危險群產婦會建議測定，馬偕醫院對於血清維生素D值低於30ng／ml值的1200多位產婦，給予每天2000IU單位的維生素D，服用三個月，對孕母的婦幼健康，似有改善的趨勢，當然，這都需要由專業醫師的建議，並搭配抽血檢查來實行治療才合適。

維他命D的攝取不良的高危險群為:居於高緯度，環境為高度空氣污染、少讓皮膚曬到太陽，於陽光下常用防曬油，太陽下頻頻撐傘，膚色黑，肥胖，年紀大，缺乏攝取富含維他命D食物，腸道吸收不佳、肝腎疾病，服用藥物的如類固醇，均會使體內的維他命D不足。

增加食物的維他命D攝取，可多吃富含較多維他命D食物的鮭魚、沙丁魚、鮪魚、魚肝油、香菇、蘑菇，或吃一般量的牛奶、橘子汁、優格、乳酪、奶油、早餐穀類。

適度曬曬太陽也可以攝取維他命D，只是夏天早上9-10時至下午2-3時的熾熱陽光，為最適宜合成維生素D的波段，若以人的影子計算，影子最短時的時刻，是可攝取最大量維他命D的時段。

70歲以上老年人，可每天補充800IU的維他命D，台灣兒科學也建議，以母乳哺育嬰兒，從新生兒開始的一些時段，每天應給予400IU口服維他命D。

一般常用的口服製劑為Cholecalciferol(vitamin D3)，市面的製品很多，劑量也不同，服用後效果的評估，要以抽血測定血清的維他命D值為最準確。

 

參考資料:

1.黃建霈(2021)。Vitamin D的重要性－以婦幼健康為例。台北市醫師公會。馬偕醫院婦產科。

2.李宏昌。(2018)。維他命D的最新實證與應用。台北市醫師公會。馬偕醫院 小兒科。

3.許智恭(2019)。日光傷害與防曬方法。台北市醫師公會。市聯陽明院區 皮膚科。

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日惠醫學新知－

(2021年10月6日)           

      説清代名醫葉天士

                                    蕭偉傑醫師

 

最近看到清代名醫葉天士的影片，內含很多葉天士的傳奇醫案，令人讚揚，在傳奇下的真實面，葉天士在中醫確是有極好的成就貢獻。

葉天士一生中很少著作，其臨床寶貴經驗，由門生編著成「溫熱論」，溫熱論一書為「溫病學說」開創了理論和辨證用藥的極重要基礎。

溫熱論中提的「溫病」，就是現在的發燒感染熱病，其病因大都是指為病原體的「病毒」或「細菌」等所引發的發燒疾疾病，溫病的範圍包括非常廣泛的感染疾病。

治療發燒熱病的最初醫書，為漢代「傷寒論」的醫理和方劑，傷寒論的治病醫理是以受「寒邪」感冒開始，因寒邪進而延伸為包括發燒熱病的各種不同疾病，因而傷寒論的治療初始外感的上呼吸道病症方劑，都是以生薑、桂枝、麻黃等熱性藥物，取其辛溫性，將侵入體表的寒邪，用排汗法的排出寒邪以治病，這種治療方法，就如我們淋雨受寒後，喝杯「熱薑母紅糖茶」一樣，喝完身體暖暖的，流個汗，怕冷不舒服症狀就改善了。

「溫熱論」是在相隔「傷寒論」約一千年五佰年的清代才完整提出，溫熱論的醫理和治病方劑，和漢代傷寒論的醫理完全不同，溫熱論認為，發燒熱病的起因，於北方寒冷地區，可由寒邪引起，於南方的溫熱氣溫，發燒熱病的起病病因，常是「溫熱邪」引起。

溫熱邪的侵入體內，會出現灼熱感，溫熱邪會灼傷身體津液，身體津液受灼傷，會出現口乾舌躁，全身溫熱不舒服感，此時不能再用熱性的乾薑、桂枝、麻黃治病，用藥則要用涼性的如桑葉、菊花、竹葉、薄荷、梨汁、甘蔗汁治療。

葉天士在溫病疾病的另一見解成就，就是將發燒熱病，依病症的輕重程度，分為衛、氣、營、血的四分級，初始的病症較輕，如似感冒症狀並見舌苔白薄潤時，分屬「衞」，若發燒更劇，熱多口渴，苔黃膩或黃燥乾，為熱氣加重，就屬於「氣」，若病情更重，夜間身熱，心煩無法入睡，舌質紅，或兼有皮膚紅疹，則屬於「營」，若病情更出現舌質紅深紅燥乾，有神昏譫語的神經系統受損，或甚至於有吐血、便血，就屬於最嚴重分級的「血」，分級的重點在因不同等級，選用不同藥物分治，以期得到最佳療效。

葉天士在其寶貴臨床經驗中，對每種發燒熱病，及其疾病病程中的不同分級用藥，都有提出寶貴的臨床方藥，如此，葉天士將整個屬發燒熱病的「溫病」，建立了新的理論和辨證用藥基礎，對中醫的臨床治療發燒感染熱病，是有極大的貢獻和成就。

葉天士建立了溫病治病理論和辨證用藥的基礎，其中很重要是，葉天士在診斷溫病病患時，也非常重視病患的舌診、齒和齒齦診斷、皮膚斑疹的辨證分診，依此診法，更加強了溫病診病和用藥的正確性。

葉天士建立了溫病的治病理論和辨證用藥基礎，清代名醫「吳鞠通」，依葉天士的治病理論和辨證用藥，更擴展應用，著作成「溫病條辨」一書，整理出的方劑，到現在依然是非常有效廣泛使用的方劑。

溫病條辨的重要著名方劑有：

1.初始的溫病用藥的代表方劑為「銀翹散」、「桑菊飲」、「桑杏湯」，三方劑都是偏涼性的方劑。

「銀翹散」組成中的金銀花，竹葉，薄荷，鮮蘆根，「桑菊飲」的桑白皮，菊花，薄荷，鮮蘆根，「桑杏散」的桑白皮，梨皮，沙參，都是屬於葉天士所提的涼性藥，此說出溫病的用藥，溫病初起感冒的上呼吸症狀，直接用具抗病毒和具抗菌的涼性藥，效果很好，其和受風寒邪服用的熱薑母紅糖茶的熱性用藥完全不同，這是溫病治病的一大特點。

溫病的病邪是溫熱邪，於上焦的上呼吸道病症會用涼藥和滋生津液藥物，在治療溫熱邪引起的中焦胃部病症，溫病會特別重視溫熱邪的灼傷「胃陰」，若胃陰受灼傷，出現的「胃陰不足」會有口乾舌燥、胃不舒，便秘，舌質紅，少苔症狀，著名方劑的「増液湯」，由元參、麥冬、生地組成，全是生津潤燥的養陰藥物組成，可用增液湯養胃陰並緩解大便燥乾的便秘。

著名方劑「益胃湯」是由沙參、生地、麥冬，更加玉竹、冰糖，就更可直接滋養胃陰的緩解胃陰不足。

消化道的感染發炎熱病，於傷寒論是直接採用大黃、芒硝的瀉下退熱方法，將熱毒直接瀉下以治療消化道感染發炎熱病，溫病理論則認為溫熱邪一直在灼傷津液，若要以瀉下退熱方法治療溫病發燒熱病，應更加用生津潤燥藥物，助益效果，因而有「増液承氣湯」的名方，増液承氣湯就是由傷寒論的「承氣湯」加上「溫病條辨」的「增液湯」相組成。

在溫病癒後，溫病創新方劑的「加減復脈湯」、「小定風珠」、「大定風珠」，都是生潤津燥和滋養陰血用藥，包括有麥冬、生地、龜板、鱉甲、阿膠、火麻仁、五味子、鷄子黃等用藥，如此的藥物組成，對溫熱邪灼傷身體津液陰血的病後復健調理，更有很大的助益幫助。

 

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日惠醫學新知－

(2021年10月2日)

                        談運動評估

                                                                蕭偉傑醫師

 

在運動的評估，常會應用代謝當量(MET)，代謝當量就是運動時的代謝值和休息時的代謝值比率。

運動可分為微輕度、輕度、中度和強度的等級，基本上，戶外散散步為輕度，每小時有約5-6公里的慢跑為中度，若每小時有約10公里的跑步，就達強度運動。

心跳率也可做運動等級的區分，至於最簡單區分方式為到學校200公尺的運動場:

1.若以2.5分鐘走完運動場一圈，約是輕度運動。

2.若是2分鐘走完一圈約是中度。

3.若約1.5分鐘走完運動場一圈就為強度運動。

有人說到，在慢跑時，以跑到有點喘而不太喘為最合適，若以慢跑的喘做分等級:

1.慢跑的喘，可以聊聊天，為輕度運動。

2.慢跑的喘氣中可以講單字為中度運動。

3.若慢跑的喘氣，必須集中精神，無法對談時，大概快到了強度運動了。

持續做規律的運動對身體健康一定是有很大的助益好處，正常人，都合適做中度以上的運動，醫師對有疾病或有症狀的患者，則較謹慎做運動評估。

對有心臟病、高血壓、糖尿病、腎臟病或癌症患者，或對有心悸、易喘、有暈眩、心雜音、下肢水腫等有症狀的患者，會做合適運動的評估。

在醫院的復健科醫師會以「運動心肺測驗(cardiopulmonary exercise testing)做正確的評估，運動心肺測驗測出來的數據有很多種，最重要的數據為:

1.個人的攝氧量以知有氧運動能力。

2.個人的血壓和心跳率。

3.個人的心電圖變化有何異常。

4.個人的症狀。

如此可評估患者的「無氧閾值」和「呼吸代償點」。

1.「輕度到中度運動量」是位於無氧閾值前。

2.「中度運動量到強度運動」為介於無氧閾值和呼吸代償點間。

3.「強度的運動」則落於呼吸代償點之後。

個人的運動量:

1.若於無氧閾值前的運動量，可以做半小時以上些時間，且可規律性做。

2.運動量若介於無氧閾值和呼吸代償點間的運動量，做個20-30分鐘，並依個人適應度而決定規律性做或間歇性做。

3.若運動量落於呼吸代償點之後，則要謹慎些，運動時間就應短暫至3分鐘，且要間歇性做。

運動的種類可分為有氧運動、肌力運動和伸展運動，運動最大原則為:「有做比沒有做都好」，即有開始做，都是有益身體健康，年紀並不是運動的問題，年紀大更需要合適的運動，個人每次運動儘量大於10分鐘，可計算每天計步器的次數，以每天7000步，對身體都有益。

一般人的平時運動量的設計為:

1.有氧運動為: 每週3-5次的運動，每次做30-60分鐘的如走路、慢跑、騎自行車的中度到激烈運動，有氧運動為增益心肺功能為主。

2.阻力運動:可增加肌肉量和強度。

3.伸展運動，也是可增加肌肉量和強度。

有氧運動

走路和跑步是最自然和最和諧的運動，運動應享受運動的過程，運動不必程強，走路和跑步為與身具來的運動，是身體最自然和最和諧的運動。

每次運動後的肌肉需48小時的自行修復期，所以每天不要操作同一組肌肉做運動，可選今天跑步，明天游泳或做伏地挻身。

運動不可以做超量的劇烈強度運動，也不可超過3天不運動，因多天不運動會使肌肉較緊縮。

至於運動後，最重要為要做「身體冷卻」動作，可選走路、拉筋、運動操，可加速乳酸的代謝。

肌力(重訓)運動

肌力運動，每週2-3次即可，且要分不同的肌力群，輪流運動，若持續用同一肌力群做肌力運動，易生受傷。

肌力(重訓)運動可以增加肌肉體積和力量，產生瞬間的肌力，可防範並保護老人，因突然跌倒導致的傷害。

深蹲後站立，是很好的同時使用大肌肉群和多關節的肌力運動，貓式弓式運動也是此類的好運動，年長者可拿啞鈴，以較輕，較多次為適當。

做肌力(重訓)運動，肌肉有些緊就要停，肌肉酸是可以，但不可讓肌肉出現疼痛。

伸展運動

伸展運動應於熱身後、熱敷後、運動身體冷卻後，才適合做，伸展運動的要緩和些，每種伸展動作，要柔軟的維持姿態30秒。

糖尿病患者的運動注意事項 :

糖尿病患者，運動太劇烈，有可能出現:

1.冠心病、視網膜剝離。

2.足痛扭傷或破皮而不知。

3.心跳反應太慢。

4.運動後30分鐘出現低血糖。

所以糖尿病患者的運動量，最好和主治醫師及復健科醫師商討後，訂出最合適的運動方式和運動強度。

癌病患者的運動注意事項 :

    癌症患者:

     1.因有疼痛、貧血、有轉移骨骼的易骨折。

2.置有導管易感染。

3.有神經病變的易肢體受傷而不知。

癌症患者選擇最合適的運動方式和運動強度，也應和主治醫師及復健科醫師討論訂出。

 

參考資料:

1.謝燦堂(2013)。什麼樣的運動會傷害身體?。台北市醫師公會。長庚醫婦產科。

2.莊泓叡(2021)。運動心肺測驗及運動處方。台北市醫師公會。台大復健科。

 

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