2017年12月8日 星期五

認識惡性肉瘤


蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知-

(20171210)

認識惡性肉瘤

蕭偉傑醫師


 

最近聽了和信醫院外科,陳呈峰醫師主講的「惡性肉瘤的診斷與治療」,惡性肉瘤雖不是常見的癌症,但臨床病例中偶而也會出現,陳醫師頗具此病的臨床經驗,且其演講內容實用精要,提出為大家參考。

惡性肉瘤的認識:


1.惡性肉瘤大多由中胚層的細胞突變而來,如來自脂肪、肌肉、肌腱、筋膜、軟骨、硬骨、血管、淋巴管。

2.在成人,99%的癌症都是上皮癌(carcinoma),只有1%是惡性肉瘤(sarcoma),而小孩的惡性肉瘤比率則佔12%,台灣每年約有600人得有惡性肉瘤。

3.惡性肉瘤發生的原因不明,少部分和基因,也有可能以前有暴露過放射線、接受過化學療法有關。

4.全身各處都有可能會長惡性肉瘤,而最多為從四肢長出的,佔六成。

5.惡性肉瘤一般不會在早期出現症狀,等到惡性肉瘤壓迫到神經而會出現疼痛、麻木症狀,壓迫到血管而出現腫脹痛症狀。

6.惡性肉瘤的懷疑和檢查,是檢查腫瘤的大小、深度、部位、生長速度,並檢查和肉瘤黏著周圍組織程度,最重要的為腫瘤的深度,若深度於筋膜以下,惡性肉瘤的懷疑度就要提高,且懷疑是筋膜以下惡性肉瘤,就不可輕易的施行「先切除」再送病理檢查,如此先看看是否為惡性肉瘤的步驟,因若確定是惡性肉瘤,大都必須再擴大切除一次,且第一次切除區及引流管區,全會被惡性肉瘤所污染,必須更擴大切除。

7.需高度懷疑的腫瘤為,(1)深部的腫瘤,(2)淺的腫瘤大於5公分,固定的,邊緣不清楚,(3)侵犯到周邊的神經。此時,最好做各種影像檢查,如一般X光、超音波、核磁共振、電腦斷層檢查。

8.腫瘤是否為惡性,大多時還是要靠「組織病理學」檢查,目前最好取得組織的方法是「粗針穿刺」,原則上以採最近的距離取得組織,且進針的方向和後日萬一要開刀的方向要一致。

9.「組織病理學」檢查,也可以先切一小片送病理檢查,原則上以,(1)採最近的距離取得組織,(2)方向要和後日萬一要開刀的方向要一致,(3)儘量避免污染到旁邊組織,(4)小心止血,以避免腫瘤細胞擴散。

10.原本以為是良性腫瘤,開刀下去才發現可能是惡性腫瘤時,最好是先切一小片送病理檢查後,訂好治療計畫,再進一步治療。

11.腫瘤已手術切除,病理報告才知道是惡性肉瘤,原則上還要再擴大切除一次。

12.「手術治療」是惡性肉瘤的主要治療方式,較嚴重病例則以手術治療合併「放射線治療」同時治療,手術治療的切除,最好採有足夠安全距離的「廣泛切除」,若無法達到廣泛切除,開刀後要再加上放射線治療。

13.惡性肉瘤容易轉移到肺部,若早期轉移到肺部,切除肺部的轉移腫瘤,還有1/3的病人可以活超過5年。

14.化學治療並不是成人惡性肉瘤的第一線治療方法,大部分化學治療在看,(1)能讓腫瘤縮小的機會多少,(2)能控制不再長回的時間有多久。

15.惡性肉瘤的第一次治療是很重要,所以由臨床診斷、影像檢查、粗針取樣、切片病理檢查,先檢出惡性肉瘤的惡性程度、次級分類,再依腫瘤大小、深度、和周遭組織的相關性,做出最有效的治療計畫,進行治療,如此對病人是最有好處的。

 

參考資料:

陳呈峰(2017)。惡性肉瘤的診斷與治療。台北市醫師公會。和信醫院外科。

 
(蕭偉傑醫師,電話 27555759)
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2017年11月1日 星期三

痛風的治療原則


蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知-

(2017111)

痛風的治療原則

蕭偉傑醫師

 

最近聽了臺中榮民總醫院,過敏免疫風濕科,林靖才醫師主講的「台灣痛風與高尿酸血症」,內容提到有關痛風於2016年的診治指引,頗為實用精要,提出為大家參考。

痛風要有正確的診斷,並有不同的治療藥物和方式,當然,治療藥物有其療效,也有副作用,正確用藥應由醫師開出醫囑才可服用。

 

高尿酸血症引起痛風的診治指引:

1.空腹的血尿酸值7.0mg/dl,為高尿酸血症。

2.高尿酸血症會引起痛風的發作,痛風的診斷,基本上,

(1)若關節疼痛發生於足背第一蹠關節或足踝關節。

(2)發作處出現紅腫。

(3)一天內就快速發作極痛。

(4)經過治療或未經治療,7-14天疼痛就緩解不痛。

(5)接著有一段時間都沒事。

(6)有一天又突然如上述的過程,重復發作。

如果有上述情況就很有可能是痛風,再加上檢驗血中尿酸值,關節囊的超音波檢查,關節液的尿酸結晶體檢查等,就可確定診斷。

3.預防高尿酸血症的生活型態和飲食方式為,食物採低油、低糖、低普林、多纖維飲食,少喝酒、多喝水、多運動、保持理想體重,甜飲料少喝,太甜水果少吃。

4.高尿酸血症的治療原則:

(1)若尿酸值﹥7.0mg/dl,並具有痛風性關節炎、痛風石或尿路結石的任一併發症,就該治療。

(2)尿酸值9.0mg/dl,若有腎臟功能不佳等共病症,就該治療。

(3)尿酸值﹥7.0mg/dl,且<9.0-10.0 mg/dl,沒有併發症或共病症,要每半年做驗血等必要的檢查。

(4) 尿酸值10.0mg/dl,不論有沒有併發症或共病症,都該治療。

5.高尿酸血症的治療目標值為維持尿酸值<6 mg/dl,若併發症較明顯可維持尿酸值<5mg/dl

6.痛風急性發作疼痛的三種常用藥為NSAID(非類固醇消炎止痛藥)、秋水仙素(colchicine)、類固醇(corticosteroid)

7.痛風急性發作疼痛,NSAID止痛藥的使用治療原則:

(1)不同NSAID(非類固醇消炎止痛藥)的治療效果都差不多。

(2)一般用藥為NSAID止痛藥,配加秋水仙素(colchicine)

(3)腎臟功能不好常以秋水仙素(colchicine)配加類固醇。

(4)非類固醇消炎止痛藥不配用類固醇,因易會引發消化性潰瘍。

8.痛風急性發作疼痛,秋水仙素(colchicine)的使用原則:

(1)可在預測會急性痛風發作前的3小時前,每1小時吃一顆秋水仙素(0.5mg),再每隔1小時吃一顆,連續吃三次。

(2)可在急性痛風發作時,第一次吃二顆秋水仙素(0.5mx2)1小時後再吃一顆。

(3)腎臟功能不佳,秋水仙素要依醫囑減量愼用。

9.痛風急性發作疼痛,類固醇(corticosteroid)使用原則:

若痛風患者不能使用NSAID止痛藥和秋水仙素(colchicine)時,就直接使用類固醇。口服劑量prednisolone依病情和效果,可使用每天10-30mg劑量,大概療程為7天。

10.服用降尿酸藥物時,可能會出現痛風的急性發作,故於服用降尿酸藥物的前3-6個月,可服用低劑量的秋水仙素(colchicine),每天一顆秋水仙素(0.5mg),以防範痛風的急性發作。

11.服用降尿酸藥物治療高尿酸血症,一般會治療約一年,若患者有在生活型態和飲食方面的配合改善,病症穩定,可嘗試停止用藥,做觀察追蹤。

但於:

(1)尿酸值一直大於9.0 mg/dl,且每年發作兩次以上。

(2)有尿路尿酸結石。

(3)腎功能不佳引起的高尿酸血症。

就需終生使用降尿酸藥物治療。

 

當然,痛風治療藥物有其療效,也有副作用,正確用藥應由醫師開出醫囑才可服用。

 

參考資料:

林靖才(2017)。台灣痛風與高尿酸血症。台北市醫師公會。臺中榮民總醫院過敏免疫風濕科。

 

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2017年10月14日 星期六

消化性潰瘍出血的處理


蕭偉傑醫師專欄
日惠醫學新知-
(20171015)

消化性潰瘍出血的處理

蕭偉傑醫師


最近聽了台北榮民總醫院內科,彭清霖醫師的「消化性潰瘍出血的處理」,內容提到有關消化性潰瘍出血的處理共識,頗為實用精要,提出為大家參考。

消化性潰瘍出血的基本處理原則為何?

   診斷出消化性潰瘍出血,最重要的處理原則就是將病人的生命徵象穩定,靜脈輸液,驗血型備血,矯正凝血功能,給予氧氣,插鼻胃管沖洗胃,必要時插氣管內管以保護呼吸道。

消化性潰瘍出血何時需要輸血?

   若血色素值低於7gm/dL,即可考慮輸血,輸血有輸血的好處,但輸血會使凝血因子降低,延長凝血時間或出血更嚴重,對急性出血不利,故消化性潰瘍出血,不一定要輸血,輸血也不一定更好,但有必要時一定要輸血。。

抑制胃酸對消化性潰瘍出血有好處嗎?

   平常我們的胃酸為PH 2-3的強酸性,容易裂解凝固的血塊,若胃酸為PH 5-6的弱酸性,凝固的血塊會穩定,所以在做胃內視鏡前,一定會以靜脈點滴注射高劑量的「質子幫浦抑制劑」,以降低胃酸。

內視鏡檢查愈快做愈好是嗎?

   以內視鏡檢查消化性潰瘍出血是必要的,若能於24小時內做檢查是合適的,除非經醫師判斷,必須做緊急檢查的病例。

可用內視鏡止血嗎?

    內視鏡檢查可看到出血的嚴重度,並做內視鏡止血術,內視鏡止血術包括注射腎上腺素針劑(13cc)以短暫止血約20分鐘,注射純酒精(0.1-0.2cc)以硬化出血處周圍軟組織,電燒止血,止血鋏止血,止血藥劑噴灑法(argon plasma coagulation)等方法止血,各種方式的止血效果,依出血情況及醫師經驗選擇處理,效果大致相同。

內視鏡止血後的處理為何?

   內視鏡止血後,會使用靜脈點滴注射高劑量的「質子幫浦抑制劑」,連續3天治療,不方便靜脈點滴注射,也可以口服質子幫浦抑制劑治療。

必需做第二次內視鏡檢查確定止血嗎?

   原則上是不需要做第二次內視鏡檢查以確定是否止血,就是做第二次內視鏡檢查,對防範再次出血也沒有助益幫助。
   若出血病人的生命現象仍不穩定、血色素仍低、鼻胃管引流液體仍呈現紅黑色、為潰瘍處嚴重出血、為潰瘍處超過2公分,可於第二次內視鏡檢查時,做內視鏡止血術的補強。

一直出血不止該怎麼辦?

   一直出血不止的處理方法,為再次做內視鏡止血術,做血管攝影止血術,或開刀手術止血。
  參考資料:
  彭清霖(2017)。消化性潰瘍出血的處理。台北市醫師公會。榮民總醫院內科。
                              (蕭偉傑醫師,電話 27555759)
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2017年8月8日 星期二

落髪知多少


蕭偉傑醫師專欄
日惠醫學新知-

(201784)

落髪知多少

蕭偉傑醫師


 

最近聽了台北馬偕醫院皮膚科,林楊志醫師主講的「落髪知多少」,內容精要和實用,提出為大家參考。


我們頭皮毛囊會持續做週期的生長,毛囊一生中會週期生長1030次,在週期中的休止期會落髪,所以每天落髪50100根是正常的。

若出現不正常的落髪,可以取落髪做「顯微鏡」、「毛髪鏡」檢查,或做「頭皮病理切片」檢查,並做「抽血」檢查。


常見的落髪原因,可分:

一、局部型禿髪:

1.男性雄性禿: 雄性禿佔男性永久性落髪的90%以上,發生原因和遺傳、男性荷爾蒙、年齡有關,雄性禿的男性,並非其體內的男性荷爾蒙特別高,只是其體質中,男性荷爾蒙和5-α還原酶,轉化成DHT(雙氧睪固酮)後,會針對頭皮的毛囊,促其漸萎縮至完全萎縮,而無法生髪,期間約2-3年,但此現象不會發生在臉部、胸部、陰部的毛髪。


2.女性雄性禿: 女性雄性禿大部分在40歲以後,才逐漸發生,進展慢,多發生在頭頂的髪際邊,其頭髪毛幹會漸細,但很少全禿,所以女性雄性禿會看起來是「濔漫性的稀疏化」頭髪。


3.圓形禿: 圓形禿會在短時間內,頭髪突然出現一或多塊,界限明顯、圓形,約數公分大小的落髪區域,落髪區域的頭皮顯得很光滑,民間稱「鬼剃頭」,嚴重可能導致全頭禿,甚至全身禿。

圓形禿是自體免疫疾病,其體內的自然殺手細胞會不受控制的攻擊毛囊所致,一般認為和荷爾蒙變化、情緒壓力、自體免疫疾病有關。


4.局部型禿髪的其他較常見的原因為,黴菌感染引起的「頭癬」,自體免疫疾病引起「盤狀紅斑性狼瘡」,皮膚發炎引起的「扁平毛髪苔癬」,梅毒引起的「二期梅毒禿髪」,及情緒障礙引起的「拔毛癖」。


二、廣泛型禿髪:

廣泛型禿髪為毛髪在生長期成長,突然進休止期,而出現大量落髪。

廣泛型禿髪若改善致病原因,頭髪會慢慢恢復生長,可能半年後就會恢復生長。引起廣泛型禿髪的原因,和嚴重病病、情緒壓力、高燒、生產後、手術後、長期缺鐵、過度節食的營養不良、甲狀腺功能低下、甲狀腺功能亢進、鋅量不足、懷孕、服用藥物、化學療法後、放射療法後、鉮中毒,都有相關。


男性雄性禿的治療常用藥物,有柔沛(finasterideMSD 1mg)和新髪靈(NUVANIV 0.5mg)

柔沛是相同於治療前列腺肥大藥物「Proscar 5mg」的減量藥物,男性雄性禿用柔沛(finasteride),劑量1mg會有效,女性要增至2.5mg時,效果才明顯,女性於懷孕期不可服用柔沛。

男性服用柔沛,可能出現性慾減低、勃起障礙、精液減少、射精障礙,比例低,服用前應先和醫師詳談。

 

參考資料: 林楊志(2017)。落髪知多少。台北市醫師公會。台北馬偕皮膚科。

 

 

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