停經後婦女之荷爾蒙療法

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2018年3月3日)

停經後婦女之荷爾蒙療法

蕭偉傑醫師

 

最近聽了林口長庚醫院婦產部，王馨世醫師主講的「停經後婦女之荷爾蒙療法」，其中提到的新觀念和新治療方式，頗為實用精要，提出為大家參考。

 

1.為什麼會出現更年期症狀?

因女性血中的雌激素(estrogen)消失，使原本適應在有雌激素濃度的組織器官，突然沒有了雌激素，而出現更年期症狀。

更年期症狀最明顯的為血管運動症候(vasomotor syndrome)，就是其血管會不自主的擴張，讓37⁰c的血液，流入35⁰c的皮膚層，所以會出現「熱潮紅」，另有盜汗、心悸。

雌激素缺乏後，器官萎縮退化之順序為:

陰道壁萎縮→皮膚萎縮→5年→應力性尿失禁→5年→骨質疏鬆症→5年→動脈血管硬化。

2.每個婦女都會出現更年期症狀嗎?

停經後出現更年期症狀的比例，18%是無症狀或只出現在1年以內, 持續1至5年有56%，持續5年以上有26%。

其中更年期症狀，嚴重到需要治療為15%。

3.停經後婦女之荷爾蒙療法會增加乳癌的得病率嗎?

曾有報告，婦女停經後之荷爾蒙療法會增加乳癌的得病率，其正確的說法為:

(1)無子宮的婦女組，單純使用雌激素者，不出現乳癌。

(2)有子宮的婦女組，必須使用雌激素加黃體素(progesterone)，此組在於4年後，每佰人中出現8人的乳癌。

4.是否黃體素會增加乳癌的得病率?

女性黃體素的作用在幫助受精卵著床，也可保護子宮內膜，避免內膜的過度增生，以防範子宮內膜癌變。

黃體素亦可刺激乳房細胞增生，造成乳房脹痛，如經前症候群的乳房脹痛，就是由黃體素引發。

出現乳癌組，其所用的黃體素是MPA(Medroxyprogesterone acetate)，若長期使用MPA的長期刺激乳房細胞，就易出現乳房細胞的癌變機率。

現在研究發現，不同的黃體素，對乳房的刺激會不同，現在使用的天然黃體素progesteron(micronizes)，反而對乳癌有抑制作用，是因其作用的受體器(receptor )不同，可促進乳房細胞分化，而不產生癌變。

天然黃體素的副作用，可能出現頭暈和思睡。

5.有沒有較好的荷爾蒙療法藥物?

目前荷爾蒙療法藥物的Livial(Tibolone)可為參考，其優點為:

(1)Livial只具雌激素成分，但亦具有保護子宮內膜的作用，不必再加用黃體素。

(2)女性更年期後，若體內存有的少量男性荷爾蒙更不足時，會出現性慾減低、思緒無法集中、肌肉萎縮、虛弱無力、倦怠等症狀，Livial可改善此現象。

(3) Livial除改善更年期症狀外，可預防骨質疏鬆，且不刺激乳房，乳房不脹痛。6.更年期後的荷爾蒙療法應該是安全的吧?

原則上，依照醫師處方建議使用的荷爾蒙療法藥物，應該是安全的，如更年期後的使用Livial(Tibolone)是安全的，即是只要女性身體沒有潛有危險因子，更年期後使用Livial(Tibolone)以治療更年期症狀，是好處多多。

但於Livial的報告中，有得到乳癌後的婦女，若使用Livial(Tibolone)，100人中有4.5人會再發的出現乳癌，所以得過乳癌的婦女，若使用Livial(Tibolone)，要特別謹慎小心。

6.服用荷爾蒙療法藥物出現婦科方面出血，是正常嗎?

若剛停經沒多久，服用荷爾蒙療法藥物，可能2-3週，會出現如月經來的短暫婦科方面出血，可能3-4個月會再出現短暫婦科方面出血。

已停經三、四年後，就不會有短暫的婦科方面出血發生。

最該注意是，若服藥後，已很久沒有婦科方面出血，若再度出血，或於出血中，是出現一周以上，且血量不少的婦科方面出血，就可能是子宮內膜潛有異常，應由醫師做詳細檢查。

即是，服用荷爾蒙療法藥物，應按照醫師的安排，做必要的追蹤檢查，尤其出現不正常的婦科方面出血，一定要由醫師做詳細檢查。

 

參考資料:

王馨世(2018)。停經後婦女之荷爾蒙療法。台北市醫師公會。林口長庚醫院婦產部。

 

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胃食道逆流治療新境界

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2018年1月27日)

胃食道逆流治療新境界

蕭偉傑醫師

 

最近聽了台北市立仁愛院區消化內科，吳文傑醫師主講的「胃食道逆流治療新境界」，其中提到治本的「熱射頻胃賁門緊縮術(STRETTA)」新治療方式，頗為實用精要，提出為大家參考。

 

胃食道逆流治療新境界，為使用「熱射頻胃賁門緊縮術(STRETTA)」的新治療方式治療。

胃食道逆流約有25%的發生率，常用以質子幫浦抑制劑(Proton pump inhibitor，簡稱PPI)治療，是目前為最有效治療藥物，是取PPI可以完全抑制胃酸分泌，以改善病症。

輕度的胃食道逆流可服用4個月的質子幫浦抑制劑治療，較嚴重病例則需服用12個月。

胃食道逆流常會出現典型症狀的「酸液逆流」，就是感覺到喉嚨有酸液跑上來，另常見症狀為「火燒心」的在下胸口處，有灼熱感覺。

非典型症狀則包括有，慢性喉嚨發炎、沙啞聲、慢性咳嗽、氣喘、喉嚨異物感、胸痛或胸悶(以上要先排除潛在的其他疾病)。

治療胃食道逆流藥物的制酸劑，由一般的制酸胃藥，發展到「組織氨受體拮抗劑(H2 blocker)」，更發展到質子幫浦抑制劑(PPI)，如omeprazole、lansoprazole，及更有效的質子幫浦抑制劑，如fantasticoprazole，使治療胃食道逆流的治療，更顯有效。

在治療胃食道逆流中，胃食道逆流的食道炎、火燒心、胃酸液逆流、胸悶會較多改善，但沙啞聲、慢性咳嗽等則不易改善。

胃食道逆流是因胃酸引起不舒症狀，治療原則為:

1.每天一次的質子幫浦抑制劑(PPI)。

2.每天二次的質子幫浦抑制劑(PPI)。

3.若深夜胃酸還多的話，可於晚上加顆「組織氨受體拮抗劑(H2 blocker)」。

4.可再加上Sodium alginate藥物，本藥會使胃酸保於胃底部，多防範胃酸逆流。

5.有時可再加「食道及胃蠕動加強劑」，以增快食道蠕動，及胃的排空，也可多防範胃酸逆流。

另有病名稱「非胃酸性逆流症」，原因和下食道括約肌(LES)的過度鬆弛、食道及胃的蠕動不佳引起有關，治療重於縮緊下食道括約肌，增加食道及胃的蠕動。

目前新的治療方法為「熱射頻胃賁門緊縮術(STRETTA)」，此法是以內鏡鏡技術，於食道的下食道括約肌(LES)層，進針後，以熱射頻加熱括約肌層的肌肉，熱射頻治療後，括約肌層的肌肉會增厚，使下食道括約肌(LES)增厚，可助益防範胃內容液的反向進入食道。

熱射頻治療後，亦可減少偶發性的下食道括約肌(LES)鬆弛次數，也可減少食道的接觸胃酸。

「熱射頻胃賁門緊縮術(STRETTA)」是很新的有效治療胃酸逆流技術，在選擇病例為:

1.輕度至中度的胃酸逆流病例。

2.使用藥物無效或適應不良者。

 

禁忌者為:

1.年齡18歲以下。

2.孕婦。

3.未確診為胃酸逆流者。

4.食管裂孔疝 (Hiatus hernia)大於2公分。

5.吞嚥時的下食道括約肌(LES)鬆弛不佳者。

6.狀態不適宜手術者。

 

參考資料: 吳文傑(2018)。胃食道逆流治療新境界。台北市醫師公會。台北市立仁愛院區 消化內科。

 

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認識惡性肉瘤

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2017年12月10日)

認識惡性肉瘤

蕭偉傑醫師

 

最近聽了和信醫院外科，陳呈峰醫師主講的「惡性肉瘤的診斷與治療」，惡性肉瘤雖不是常見的癌症，但臨床病例中偶而也會出現，陳醫師頗具此病的臨床經驗，且其演講內容實用精要，提出為大家參考。

惡性肉瘤的認識:

1.惡性肉瘤大多由中胚層的細胞突變而來，如來自脂肪、肌肉、肌腱、筋膜、軟骨、硬骨、血管、淋巴管。

2.在成人，99%的癌症都是上皮癌(carcinoma)，只有1%是惡性肉瘤(sarcoma)，而小孩的惡性肉瘤比率則佔12%，台灣每年約有600人得有惡性肉瘤。

3.惡性肉瘤發生的原因不明，少部分和基因，也有可能以前有暴露過放射線、接受過化學療法有關。

4.全身各處都有可能會長惡性肉瘤，而最多為從四肢長出的，佔六成。

5.惡性肉瘤一般不會在早期出現症狀，等到惡性肉瘤壓迫到神經而會出現疼痛、麻木症狀，壓迫到血管而出現腫脹痛症狀。

6.惡性肉瘤的懷疑和檢查，是檢查腫瘤的大小、深度、部位、生長速度，並檢查和肉瘤黏著周圍組織程度，最重要的為腫瘤的深度，若深度於筋膜以下，惡性肉瘤的懷疑度就要提高，且懷疑是筋膜以下惡性肉瘤，就不可輕易的施行「先切除」再送病理檢查，如此先看看是否為惡性肉瘤的步驟，因若確定是惡性肉瘤，大都必須再擴大切除一次，且第一次切除區及引流管區，全會被惡性肉瘤所污染，必須更擴大切除。

7.需高度懷疑的腫瘤為，(1)深部的腫瘤，(2)淺的腫瘤大於5公分，固定的，邊緣不清楚，(3)侵犯到周邊的神經。此時，最好做各種影像檢查，如一般X光、超音波、核磁共振、電腦斷層檢查。

8.腫瘤是否為惡性，大多時還是要靠「組織病理學」檢查，目前最好取得組織的方法是「粗針穿刺」，原則上以採最近的距離取得組織，且進針的方向和後日萬一要開刀的方向要一致。

9.「組織病理學」檢查，也可以先切一小片送病理檢查，原則上以，(1)採最近的距離取得組織，(2)方向要和後日萬一要開刀的方向要一致，(3)儘量避免污染到旁邊組織，(4)小心止血，以避免腫瘤細胞擴散。

10.原本以為是良性腫瘤，開刀下去才發現可能是惡性腫瘤時，最好是先切一小片送病理檢查後，訂好治療計畫，再進一步治療。

11.腫瘤已手術切除，病理報告才知道是惡性肉瘤，原則上還要再擴大切除一次。

12.「手術治療」是惡性肉瘤的主要治療方式，較嚴重病例則以手術治療合併「放射線治療」同時治療，手術治療的切除，最好採有足夠安全距離的「廣泛切除」，若無法達到廣泛切除，開刀後要再加上放射線治療。

13.惡性肉瘤容易轉移到肺部，若早期轉移到肺部，切除肺部的轉移腫瘤，還有1/3的病人可以活超過5年。

14.化學治療並不是成人惡性肉瘤的第一線治療方法，大部分化學治療在看，(1)能讓腫瘤縮小的機會多少，(2)能控制不再長回的時間有多久。

15.惡性肉瘤的第一次治療是很重要，所以由臨床診斷、影像檢查、粗針取樣、切片病理檢查，先檢出惡性肉瘤的惡性程度、次級分類，再依腫瘤大小、深度、和周遭組織的相關性，做出最有效的治療計畫，進行治療，如此對病人是最有好處的。

 

參考資料:

陳呈峰(2017)。惡性肉瘤的診斷與治療。台北市醫師公會。和信醫院外科。

 

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痛風的治療原則

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2017年11月1日)

痛風的治療原則

蕭偉傑醫師

 

最近聽了臺中榮民總醫院，過敏免疫風濕科，林靖才醫師主講的「台灣痛風與高尿酸血症」，內容提到有關痛風於2016年的診治指引，頗為實用精要，提出為大家參考。

痛風要有正確的診斷，並有不同的治療藥物和方式，當然，治療藥物有其療效，也有副作用，正確用藥應由醫師開出醫囑才可服用。

 

高尿酸血症引起痛風的診治指引:

1.空腹的血尿酸值≧7.0mg/dl，為高尿酸血症。

2.高尿酸血症會引起痛風的發作，痛風的診斷，基本上，

(1)若關節疼痛發生於足背第一蹠關節或足踝關節。

(2)發作處出現紅腫。

(3)一天內就快速發作極痛。

(4)經過治療或未經治療，7-14天疼痛就緩解不痛。

(5)接著有一段時間都沒事。

(6)有一天又突然如上述的過程，重復發作。

如果有上述情況就很有可能是痛風，再加上檢驗血中尿酸值，關節囊的超音波檢查，關節液的尿酸結晶體檢查等，就可確定診斷。

3.預防高尿酸血症的生活型態和飲食方式為，食物採低油、低糖、低普林、多纖維飲食，少喝酒、多喝水、多運動、保持理想體重，甜飲料少喝，太甜水果少吃。

4.高尿酸血症的治療原則:

(1)若尿酸值﹥7.0mg/dl，並具有痛風性關節炎、痛風石或尿路結石的任一併發症，就該治療。

(2)尿酸值≧9.0mg/dl，若有腎臟功能不佳等共病症，就該治療。

(3)尿酸值﹥7.0mg/dl，且＜9.0-10.0 mg/dl，沒有併發症或共病症，要每半年做驗血等必要的檢查。

(4) 尿酸值≧10.0mg/dl，不論有沒有併發症或共病症，都該治療。

5.高尿酸血症的治療目標值為維持尿酸值＜6 mg/dl，若併發症較明顯可維持尿酸值＜5mg/dl。

6.痛風急性發作疼痛的三種常用藥為NSAID(非類固醇消炎止痛藥)、秋水仙素(colchicine)、類固醇(corticosteroid)。

7.痛風急性發作疼痛，NSAID止痛藥的使用治療原則:

(1)不同NSAID(非類固醇消炎止痛藥)的治療效果都差不多。

(2)一般用藥為NSAID止痛藥，配加秋水仙素(colchicine)。

(3)腎臟功能不好常以秋水仙素(colchicine)配加類固醇。

(4)非類固醇消炎止痛藥不配用類固醇，因易會引發消化性潰瘍。

8.痛風急性發作疼痛，秋水仙素(colchicine)的使用原則:

(1)可在預測會急性痛風發作前的3小時前，每1小時吃一顆秋水仙素(0.5mg)，再每隔1小時吃一顆，連續吃三次。

(2)可在急性痛風發作時，第一次吃二顆秋水仙素(0.5mx2)，1小時後再吃一顆。

(3)腎臟功能不佳，秋水仙素要依醫囑減量愼用。

9.痛風急性發作疼痛，類固醇(corticosteroid)使用原則:

若痛風患者不能使用NSAID止痛藥和秋水仙素(colchicine)時，就直接使用類固醇。口服劑量prednisolone依病情和效果，可使用每天10-30mg劑量，大概療程為7天。

10.服用降尿酸藥物時，可能會出現痛風的急性發作，故於服用降尿酸藥物的前3-6個月，可服用低劑量的秋水仙素(colchicine)，每天一顆秋水仙素(0.5mg)，以防範痛風的急性發作。

11.服用降尿酸藥物治療高尿酸血症，一般會治療約一年，若患者有在生活型態和飲食方面的配合改善，病症穩定，可嘗試停止用藥，做觀察追蹤。

但於:

(1)尿酸值一直大於9.0 mg/dl，且每年發作兩次以上。

(2)有尿路尿酸結石。

(3)腎功能不佳引起的高尿酸血症。

就需終生使用降尿酸藥物治療。

 

當然，痛風治療藥物有其療效，也有副作用，正確用藥應由醫師開出醫囑才可服用。

 

參考資料:

林靖才(2017)。台灣痛風與高尿酸血症。台北市醫師公會。臺中榮民總醫院過敏免疫風濕科。

 

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消化性潰瘍出血的處理

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2017年10月15日)

消化性潰瘍出血的處理

蕭偉傑醫師

最近聽了台北榮民總醫院內科，彭清霖醫師的「消化性潰瘍出血的處理」，內容提到有關消化性潰瘍出血的處理共識，頗為實用精要，提出為大家參考。

消化性潰瘍出血的基本處理原則為何?

   診斷出消化性潰瘍出血，最重要的處理原則就是將病人的生命徵象穩定，靜脈輸液，驗血型備血，矯正凝血功能，給予氧氣，插鼻胃管沖洗胃，必要時插氣管內管以保護呼吸道。

消化性潰瘍出血何時需要輸血?

   若血色素值低於7gm/dL，即可考慮輸血，輸血有輸血的好處，但輸血會使凝血因子降低，延長凝血時間或出血更嚴重，對急性出血不利，故消化性潰瘍出血，不一定要輸血，輸血也不一定更好，但有必要時一定要輸血。。

抑制胃酸對消化性潰瘍出血有好處嗎?

   平常我們的胃酸為PH 2-3的強酸性，容易裂解凝固的血塊，若胃酸為PH 5-6的弱酸性，凝固的血塊會穩定，所以在做胃內視鏡前，一定會以靜脈點滴注射高劑量的「質子幫浦抑制劑」，以降低胃酸。

內視鏡檢查愈快做愈好是嗎?

   以內視鏡檢查消化性潰瘍出血是必要的，若能於24小時內做檢查是合適的，除非經醫師判斷，必須做緊急檢查的病例。

可用內視鏡止血嗎?

    內視鏡檢查可看到出血的嚴重度，並做內視鏡止血術，內視鏡止血術包括注射腎上腺素針劑(約13cc)以短暫止血約20分鐘，注射純酒精(約0.1-0.2cc)以硬化出血處周圍軟組織，電燒止血，止血鋏止血，止血藥劑噴灑法(argon plasma coagulation)等方法止血，各種方式的止血效果，依出血情況及醫師經驗選擇處理，效果大致相同。

內視鏡止血後的處理為何?

   內視鏡止血後，會使用靜脈點滴注射高劑量的「質子幫浦抑制劑」，連續3天治療，不方便靜脈點滴注射，也可以口服質子幫浦抑制劑治療。

必需做第二次內視鏡檢查確定止血嗎?

   原則上是不需要做第二次內視鏡檢查以確定是否止血，就是做第二次內視鏡檢查，對防範再次出血也沒有助益幫助。

   若出血病人的生命現象仍不穩定、血色素仍低、鼻胃管引流液體仍呈現紅黑色、為潰瘍處嚴重出血、為潰瘍處超過2公分，可於第二次內視鏡檢查時，做內視鏡止血術的補強。

一直出血不止該怎麼辦?

   一直出血不止的處理方法，為再次做內視鏡止血術，做血管攝影止血術，或開刀手術止血。

  參考資料:

  彭清霖(2017)。消化性潰瘍出血的處理。台北市醫師公會。榮民總醫院內科。

                              (蕭偉傑醫師，電話 27555759)

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