簡介骨質疏鬆症

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2019年1月12日)

簡介骨質疏鬆症

蕭偉傑醫師

  最近聽了林口長庚醫院，腦神經外科，陳科廷醫師主講的「骨質疏鬆症治療的臨床實踐」，提到骨質疏鬆症的臨床經驗，扼要有趣，頗為實用精要，提出為大家參考。

陳科廷醫師謂，骨質疏鬆症的發生率比腦中風、心肌梗塞的病例更多，年齡愈高，出現骨質疏鬆性骨折的機率就愈多，尤其出現的老年人股骨頭骨折，一年的死亡率可達20%，所以，骨質疏鬆症不能不重視。

骨骼的健康在看其結構中的「成骨細胞」、「硬骨細胞」和「噬骨細胞」，「成骨細胞」會漸漸形成「硬骨細胞」，「噬骨細胞」在修復和移除損傷的骨細胞。

人在20至25歲的骨質為最高峰值。

讓骨質健康的因素中，以營養和運動為最重要，多曬太陽可活化維生素D，對骨質有助益。

於腎功能不佳會讓鈣質的重吸收不佳，腸道吸收不佳和經常性腹瀉，也會增多鈣質的排出，女性停經後的女性荷爾蒙消失，男性的睪固酮降低，有服用藥物的如用類固醇，都會影響骨質的健康。

測量骨質健康程度，目前以雙能量X光吸收儀(DXA)測定，若得到的T值小於2.5，就可診斷為骨質疏鬆。

吃藥治療骨質疏鬆症，一年後才可知骨質疏鬆的改善效果，又治療骨質疏鬆的藥物停用後，骨質疏鬆會再發生，所以骨質密度應每隔兩年就測定一次。

於骨質疏鬆的病例篩選中，女性的骨質疏鬆大多和停經後的女性荷爾蒙消失有關，男性的骨質疏鬆，則由潛在疾病的引發為多。

防範骨質疏鬆的非藥物治療，以營養的攝取足夠，多攝取富含鈣質食品，做適度的運動及加做適度的負重運動，多曬太陽，要戒煙，不可過量酗酒，避免跌倒，都很重要。

骨質疏鬆的治療藥物，分「抑制骨質流失」和「促進骨生成」兩大類藥。

「抑制骨質流失」有雙磷酸鹽類(bisphophonate)和RANKL單株抗體兩類藥，雙磷酸鹽類可抑制噬骨細胞的活性，降低骨流失，有口服劑和注射劑兩種。

以雙磷酸鹽類藥物，長期治療骨質疏鬆症後，有可能會發生下顎骨壞死或非典型股骨骨折。

「RANKL單株抗體」也可抑制骨質的流失，唯停藥後，藥效濃度一下降，療效就會喪失。

在使用雙磷酸鹽類(bisphophonate)和RANKL單株抗體兩類藥時，應避免做牙科拔牙或植牙，如要做牙科手術，也需停藥三個月再做手術，及手術後三個月再服藥。

促進骨生成的藥物有Teriparatide (Forteo)，治療效果佳，使用1至1年半後，會使骨質增加，但停藥兩年半後，增加的骨密度幾乎全部流失。

骨質密度應以DXA每隔兩年就測定一次，若脊椎密度上升4%，或髖部上升6%，已有用藥3至5年，為減少治療骨質疏鬆藥物的副作用風險，可以先行停藥，若再次檢測骨質密度有變差時，再決定重新給藥。

參考資料:

陳科廷(2019)。骨質疏鬆症治療的臨床實踐。台北市醫師公會。林口長庚腦神經外科。

(蕭偉傑醫師,，電話 27555759)

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前胸人工靜脈裝置簡介

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2018年12月31日)

前胸人工靜脈裝置簡介

蕭偉傑醫師

最近聽了和信治癌中心醫院神經外科，王正仁醫師主講的「全置入式人工靜脈裝置之應用簡介」，提到癌病患者為了做化學治療的注射抗癌藥物，所放置的「前胸人工靜脈裝置」，簡明易懂的醫學新知，提出為大家參考。

癌症患者為了方便注射化學藥物，常於前胸放置「人工靜脈裝置」，以方便藥物的注射，「人工靜脈裝置」是什麼? 並放置「人工靜脈裝置」後，該注意些什麼?

1.「人工靜脈裝置」是一個直徑約3公分的圓形貯水座，座中有一「薄膜」，貯水座下則接著導管，導管會置入血管內。

2.手術方式，一般會採局部麻醉，選取健康側(常是左側)的前上胸壁，外側鎖骨下附近，切開2-3公分的切口，常用是找到「頭靜脈(cephalic vein」，再將導管延著「頭靜脈」近端，放置導管約25至30公分。

3.將導管前端大約到達右心房上緣的「右心房-上腔靜脈交接處」，因此處有最大血流量，每分鐘可達2000cc。

4.導管放置到正確位置後，沿切口處皮下，延伸至2-3公分的皮下，埋入「圓形貯水座」後，再縫縫合皮膚，如此就可將「人工靜脈裝置」完全隱入前胸壁的皮膚下，不會和外界接觸，此裝置謂「全置入式人工靜脈裝置」。

5.「全置入式人工靜脈裝置」的使用注射針頭，必須選用特殊針(Huber needle)，可重覆穿刺1000次，但一定不可使用一般的針頭穿刺。

6.「全置入式人工靜脈裝置」的使用，宜將皮膚消毒殺菌後，以特殊針，經「圓形貯水座」上的皮膚，垂直穿刺「圓形貯水座」下的「「薄膜」，若回血順暢，推入的水液無阻力，就可正常使用。

7.「全置入式人工靜脈裝置」的放置後有可能出現併發症，其中以感染和阻塞最多見，以氣胸最嚴重。

8.管路阻塞以不回血最常見，處理上先照X光，以排除管路斷裂、折彎、移位，或再以「管路攝影」，找出原因，其中以管路尖端被纖維鞘(fibrin shelth)包圍為最多見，可嘗試以urokinase 6000 u 做溶血治療，若仍無法解決，則要考慮重新置放。

9.「全置入式人工靜脈裝置」的保養，每月要以抗凝血藥的肝素(heparin flush)，做沖洗保養。

10.「全置入式人工靜脈裝置」是不建議長期置放，若有確時需要，以長期放置

兩年為原則。

參考資料:

王正仁(2018)。全置入式人工靜脈裝置之應用簡介。台北市醫師公會。和信治癌中心醫院神經外科。

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維他命D的新觀念

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2018年10月30日)

維他命D的新觀念

蕭偉傑醫師

最近聽了馬偕醫院小兒科，李宏昌教授主講的「維他命D的最新實證與應用」，李宏昌教授為知名小兒醫學權威，並對維他命D有極深入的研究，亦有極多的維他命D臨床應用病例，其於維他命D的主講，頗為精要和實用，提出為大家參考。

李宏昌教授的主講重點:

l   維他命D缺乏會出現骨骼疏鬆，如小孩的佝僂症(Rickets)，大人的骨骼疏鬆症。

l   身體中足夠的維他命D，對結核病、高血壓、流行性感冒、心臟疾病、低體重胎兒、第一型糖尿病、多發性硬化症、骨折、骨骼疏鬆症、乳癌、大腸癌、胰臟癌、腎臟癌，都有助益改善的好處，亦有報告指出，足夠的維他命D對近視、氣喘、過動症、自閉症也有助益好處。

l   Leaky gut syndrome(腸漏症)是腸細胞壁間出現疏鬆細隙，至使吸收不應吸收的細菌、毒素和其化物質至血液中，此不該吸收的細菌、毒素和免疫系統發生反應，而出現許多異常症狀或情況，益生菌可以改善此腸漏症，維他命D也可改善此腸漏症。

l   維他命D可改善此腸漏症，亦可產生抗菌酶(antibacterial enzymes)，亦可減少細胞激素(cytokines)的如腫瘤壞死因子(TNF)的分泌，所以維他命D對發炎性大腸疾病(Inflammatory bowel disease)有助益改善好處。

l   懷孕婦女若可避免維他命D不足，對產婦有助益好處。

l   台灣兒科學會建議，母乳哺育嬰兒，從新生兒開始，每天給予400IU口服維他命D。

l   70歲以上老年人，可每天補充800IU的維他命D。

l   維他命D的血清值以30-40ng/ml為正常，若低於20 ng/ml會出現骨骼疏鬆病變。

l   維他命D的攝取不良和冬天太陽、高度空氣污染、太陽下著衣太多、陽光下用防曬油、太陽下頻頻撐傘、膚色黑、肥胖、年紀大、缺乏攝取富含維他命D食物、腸道吸收不佳、肝腎疾病、服用藥物的如類固醇，均會使體內的維他命D不足。

l   富含維他命D的食物有鮭魚、沙丁魚、鮪魚、魚肝油、香菇，中量的有牛奶、橘子汁、優格、乳酪、奶油、早餐穀類。

l   適度曬曬太陽以攝取維他命D，以早上10時至下午3時最適合，若以人的影子計算，影子最短時的時刻可最大量攝取維他命D。

l   晒太陽可攝取到維他命D，但美國皮膚科學會，不建議以多晒太陽來攝取維他命D，因過量的太陽光中的紫外線(ultraviolet)有致皮膚癌的風險。

l   維他命D的製劑的Calcitriol，作用快，僅合適治療維他命D極度缺乏的緊急治療，和用於腎臟功能一直不佳病患。

l   維他命D的一般常用的口服製劑為Cholecalciferol(vitamin D3)。

l   維他命D的血清值(25-OH-D)，以小於20ng/ml為缺乏，21-29ng/ml為不足，大於30ng/ml為足夠，40-70ng/ml為理想，100ng/ml為極限，大於150ng/ml為中毒。

l   補充維他命D對疾病的改善是否有助益，最重要為先測定體內的維他命D血清值(25-OH-D)的高低值，如血清值(25-OH-D)低於20ng/ml，應補充至20ng/ml以上，以防範骨骼疏鬆病變，至於對多發性硬化症(multiple scelosis)或發炎性大腸疾病(Inflammatory bowel disease)等自體免疫疾病是否有助益，則維他命D補充劑應用於血清值(25-OH-D)不足的病患，將其血清值(25-OH-D)拉至30ng/ml以上的足夠量，對疾病是否助益，才可做有意義的評估。

l   補充維他命D對「其他疾病」是否有助益，最重要也是先測定病患體內的維他命D血清值(25-OH-D)，若病患的血清值(25-OH-D)太低，補充維他命D至足夠值，才可做是否有助益的評估。

參考資料:

李宏昌。(2018)。維他命D的最新實證與應用。台北市醫師公會。馬偕醫院 小兒科。

 (蕭偉傑醫師，電話 27555759)

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新生兒黃疸的觀察

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2018年9月24日)

新生兒黃疸的觀察

蕭偉傑醫師

新生兒會出現黃疸，有的是會自行消退的「母乳性黃疸」，也有病症性(病理性)的脫水、溶血、感染、膽汁滯留症引發的黃疸。

一般而言，出生後的黃疸會於第3天出現，約於第5天達最高峰，第7天後逐漸下降消退，若是新生兒的黃疸持續二星期以上，就要特別留意。

「膽道閉鎖」是嬰幼兒肝外膽汁滯留症中最常見的疾病，發生率約於1萬人中有2人，若無妥善治療，2歲內嬰幼兒多會因相關併發症死亡，但若於出生後的黃金期60天內手術治療，十年的存活率高達73%。

所以對新生兒黃疸，做家長應留意事項為:

1.新生兒的黃疸是常見的，若以肉眼，是很難分辨是非病症性(生理性)或病症性(病理性)黃疸。

2.大便顏色為很重要的參考指標，膽道閉鎖的大便顏色會變淡，由「淺黃」或「淺綠」至「灰白」，大便顏色可參考衛教手冊的「大便卡」。

3.若新生兒有超過14天的黃疸，不管大便顏色是否「灰白」，都應該讓醫護人員知道並做追蹤觀察。

4.用毛細管抽血，抽嬰兒足跟血的黃疸指數(總膽紅素)，若有下降，不代表沒有膽道閉鎖。

5.正確的黃疸指數，應多做直接膽紅素(D- bilirubin)，即是多抽多支毛細管抽血，檢測黃疸指數中的直接膽紅素(D- bilirubin)及總膽紅素(T- bilirubin)，若直接膽紅素(D- bilirubin)大於1mg/dL，或直接膽紅素(D- bilirubin)/總膽紅素(T- bilirubin)的比值大於20%以上，則為膽汁滯留症，需進一步診治。

6.於30天的新生兒回診時，一定要告訴醫護人員，嬰兒的大便顏色是否正常顏色，或呈現淡色或灰白。

參考資料:

邱郁淳(2018)。嬰兒延長性黃疸:早期篩檢與及時診治。台北市醫師公會。台大兒童肝膽腸胃科。

(蕭偉傑醫師，電話 27555759)

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打鼾要不要緊?

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2017年8月26日)

打鼾要不要緊?

蕭偉傑醫師

近日聽了台大醫院耳鼻喉科，譚慶鼎醫師主講的「阻塞型睡眠呼吸中止的診斷與治療」，內容簡明扼要，非常實用，提出為大家參考。      

打鼾要不要緊?

打鼾可少數發生在年輕人，於60歲以上，男性有60%，女性有40%會出現打鼾，所以老化是出現打鼾的最主要原因。

每天打鼾就該看醫師

一般性的打鼾是沒關係，但每天打鼾就該看醫師了，因為過度的打鼾會影響睡眠，並出現白天睏睡，再嚴重會使呼吸道的氣流量少於50%，血中的含氧量減少4%以上，更嚴重會有睡眠呼吸中止10秒以上，且睡中每小時會呼吸中止多次至數十次。

睡眠呼吸中止可分「阻塞型」的胸部有起伏，但鼻中無空氣出入型，「中樞型」的胸部沒有起伏，鼻中也無空氣出入，和前兩者合併的「混合型」。

阻塞型睡眠呼吸中止的阻塞部位，八成會阻塞於口上方後部，舌頭後面，軟顎下至氣管的通道，其出現打鼾聲的最主要原因是周圍軟組織的無力，使通道狹窄，空氣流經而出現鼾聲。

喝酒或吃鎮靜劑、安眠藥都可使症狀加劇，若每天都出現打鼾聲時，就應該讓醫師檢查一下。

據研究，阻塞型睡眠呼吸中止，會增加心血管疾病，如心臟病、腦中風、肺高血壓的病症。

晚上打鼾並白天嗜睡更該注意

阻塞型睡眠呼吸中止症的症狀，會於夜間睡眠時出現打鼾聲、用力呼吸、不規則呼吸、睡眠中斷、鬼壓床、睡中嗆到自已、一直醒過來、夜尿、夜間心悸、失眠等症狀。

阻塞型睡眠呼吸中止症於白天則出現白天倦累、白天嗜睡、白天記憶不佳、不能集中精神、早上頭痛、晨起口乾咽乾、急燥焦慮、性功能障礙。

睡眠多項功能檢查可有效幫忙診斷

要診斷阻塞型睡眠呼吸中止症:

1.可以簡單的問問病患，晚上幾點睡? 白天嗜睡嗎? 睡眠中常常醒過來嗎? 晚上的睡眠型式為何? 有沒有打鼾? 由以上大概可推出病患有否該進一步檢查。

2.接著問病患有否喝酒? 吃鎮靜劑或安眠藥? 男性? 愈肥胖? 頸圍愈大? 都會增多得病率。

3.檢查有沒有鼻腔有沒有鼻甲肥大? 鼻瘜肉? 鼻腔其他阻塞因素?

4.檢查舌頭有沒有太大? 腺樣體太多? 扁桃腺太大? 懸雍體太長? 上呼吸道周圍軟組織增厚太多? 軟顎鬆弛?

5.做鼻咽內視鏡觀察上呼吸道的通暢情況?

6.照頭部X光及以X光測量舌骨的高度?

7.可做睡眠多項功能檢查(polysomnography)，儀器於睡眠中可記錄眼動圖、腦波、肌電圖、心電圖、氣管噪音、鼻和口的空氣流量、胸部和腹部的相關呼吸動量、脈搏的血氧飽和度。

正壓呼吸機(CPAP)的效果最好

在治療上，宜減重、少喝酒抽煙、少吃鎮靜劑或安眠藥、調整睡姿、儘量側臥睡覺、使用正壓呼吸機(CPAP)、使用伸頸枕頭、使用拉頰帶、用擴鼻貼、使用下顎調位器(mandibular repositioning devices)，其中以使用正壓呼吸機(CPAP)最有效，使用下顎調位器為次有效。

治療的標準效果是要能維持良好的血氧飽和度，及上呼吸道的暢通度不少於20%。

若以上治療未盡理想，就要考慮手術開刀治療，要減少軟組織的肥厚，目前使用的熱頻皺縮(radiofrequency ablation)是不錯的方法。

參考資料:

譚慶鼎(2018)。阻塞型睡眠呼吸中止的診斷與治療。台北市醫師公會。台大耳鼻喉科。

 (蕭偉傑醫師，電話 27555759)

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談戒煙

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2018年8月5日)

談戒煙

蕭偉傑醫師

  

  最近聽了台北馬偕醫院 家庭醫師科，徐慶玶醫師主講的「菸害防制 藥物癮治」，提到菸害防制的藥物治療，扼要有趣，頗為實用精要，提出為大家參考。

戒煙也說容易也會很難

  抽煙的癮君子，每個人都知道抽煙的害處，醫師也不必要多費口舌去告訴他們抽煙的害處，煙癮君子很少會認真聽。

  煙癮君子，9成都會想戒煙，但只有4成真正做出戒煙的實際行動。

  戒煙可說很容易，也可說很難，若個人的心臟出現缺血問題，腦血管出現手腳麻感問題，會很快使人戒煙，阿公要帶孫子，可以很成功戒煙，煙價一調漲，也會使不少人戒煙成功，所以戒煙並不難。

  說到戒煙不容易，就是「飯後一根煙，快樂似神仙」的欣快感，及若不抽，就非常不舒適。

  煙中的尼古丁，7秒中就可進入腦中，促使腦中dopamine(多巴胺)分泌，dopamine(多巴胺)會使人有欣快感，所以抽煙的癮君子，會覺得抽煙，很能提神和快樂。

    一直抽著煙，是要保持血液中的尼古丁濃度，但一旦沒抽煙，血中的尼古丁濃度下降，就出現了坐立難安、注意力不集中、情緒低落、脾氣差，失眠的不舒適症症。

  若再次抽煙，血中的尼古丁濃度一提高，又出現有欣快感，精神又變好。

  因煙中的尼古丁可影響人的情緒起伏，所以戒煙是件不容易的事，據統計，大概戒煙7次才可達到戒煙成功，所以戒煙並不容易。

戒煙會食慾增加的增加體重

  戒煙過程中還會影響身體的是「食慾增加」，食慾增加而增加的體重，半年約胖3-4公斤，一年胖4-5公斤。

  戒煙要成功。依賴意志力而戒煙成功是比較難的，目前各大醫院的家庭醫科或很多診所都有戒煙門診。

採用戒煙藥物助益效果好

  戒煙最常用的藥物有:

 1. 尼古丁替代療法的尼古丁嚼錠或貼片，因含尼古丁成分，一樣可產生欣快感。

 2.Bupropion，可讓腦中的dopamine(多巴胺)回收減慢。

 3.verenicline(威必適)，一樣可促使腦中的dopamine分泌，以防範情緒低落、脾氣差的負面情緒產生，本藥在戒煙效果中，最為理想。

  尼古丁貼片的劑量用法，是愈貼劑量愈小，愈貼愈小片，口服藥物的劑量用法，是愈吃劑量愈提高。

  治療的療程為12週，有需要可規劃為8週+8週。

  據統計，現有的戒煙藥物，未顯著有增加心血管的風險，也未增加精神科後遺症的風險。

尼古丁療法應注意心血管疾病及手術禁忌

  戒煙藥物的禁忌為:

 1.尼古丁貼片在心肌梗塞發生二週內、嚴重心律不整、不穩定心絞痛、血壓不穩定、骨科手術後、要做游離植皮皮瓣前二週、面部手術前4週，都不可使用。若有好發作夢，晚上不貼。

  尼古丁嚼錠，不要吞下口水，以免刺激胃部而胃不舒。

 2.Bupropion在有癲癇、抽搐、酗酒的病史就不能服用。

 3.口服藥物要配合大量水分及於飯後使用。

參考資料: 徐慶玶(2018)。菸害防制 藥物癮治。台北市醫師公會。馬偕家庭醫師科。   

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嬰幼兒親子共讀

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2018年7月5日)

嬰幼兒親子共讀

蕭偉傑醫師

 

最近聽了羅東博愛醫院小兒科，吳淑娟醫師主講的「兒科醫療衛教的心方向」，其中提到「嬰幼兒親子共讀」的新觀念，頗為創新實用，提出為大家參考。

 

「嬰幼兒親子共讀」的觀念，美國於1989年起，在美國各地兒科醫師的健兒門診陸續推出，此活動稱「Reach Out and Read(ROR)」。

2014年美國兒科醫學會正式建議，將「儘早唸故事書給孩子聽」，當成兒童發展衛教內容。

「儘早唸故事書給孩子聽」的推廣起因，為美國有許多移民家庭及低社經地位的弱勢家庭，研究對這些弱勢家庭的幼兒教育，就學後學業成就和日後社會成就，做了非常深入的研究。

研究發現，若幼兒期的讀寫能力不佳，就學的成績就低，成績低則易產生問題學生，問題學生的社會成就就低，如此會出現弱勢家庭和弱勢兒童的不良循環。

為了打破這不良循環，ROR活動推出「嬰幼兒親子共讀」三步驟:

1.醫護人員給予家長，有關嬰幼兒親子共讀的新衛教觀念。

2.由醫師於看診時，贈送適齡的嬰幼兒書籍給家長。

3.儘可能於看診間周圍，另闢空間由志工向家長示範，如何對嬰幼兒講故事。

嬰幼兒親子共讀的最大好處是，可以增進日後幼童表達及溝通方面的語言能力，進而就學後的口語能力及閱讀能力都會較好。

嬰幼兒親子共讀可從第6個月大的嬰幼兒開始至5歲。

嬰幼兒的家長或主要照顧者，對兒科醫護人員原本就有一定程度的信賴感，所以，目前有些兒科醫師，都在推廣這嬰幼兒親子共讀的新觀念，安排每半年一次的健兒門診中，發給兒童書籍，及每次都教導親子共讀衛教關念。

 

              (蕭偉傑醫師，電話 27555759)

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