認識乳癌

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2015年12月5日)

認識乳癌

          蕭偉傑醫師

近日聽了由和信醫院乳癌權威兩醫師，由陳啟民副院長主持，一般外科余本隆醫師演講，對乳癌治療說出許多寶貴見解和經驗，就提出和大家分享。

1. 國人女性癌症以乳癌為最多，約16人中就有1人。
2. 美國亞裔移民的乳癌得病率高於亞洲女性，此說出乳癌和種族、遺傳有關，亦和飲食習慣、生活方式有關，其中中年後體重增胖體質，似乎有較高的乳癌得病率。
3. 100多年前由Dr. Halsted創立根除性乳癌切除手術，將全部乳房、胸大肌、胸小肌切除，加上腋下淋巴結清除，十年的存活率僅為12%，目前的治癒率為85%。
4. 目前先進的乳癌手術為「乳房保留手術」，主要在切除乳癌及乳癌腫瘤周圍的組織，加上配合乳房放射治療，可達到全乳切除手術病人相同的存活療效。
5. 乳房保留手術，不可用於乳癌腫塊過大或多發性病灶，目前的標準範圍為乳癌病灶大小在2-3公分以內，另其和乳頭有2公分以上的距離，即可考慮施行乳房保留手術。
6. 若採腋下淋巴結的全清除，較易造成上臂及背部麻痛不適，肩關節活動受限，慢側上肢水腫及慢性發炎，目前採「前哨淋巴結」觀念，就是於術前或術中，在乳癌病灶注射定位用的染劑或同位素，注入藥物將經淋巴系統流到最前到的腋下淋巴結，稱「前哨淋巴結」，在先切下這些前哨淋巴結做病理檢查，若前哨淋巴結受侵犯，就做傳統的淋巴結清除手術，若沒有淋巴轉移，則不需要做進一步的淋巴結清除手術。目前和信醫院於乳癌手術病患中，最後接受標準的傳統淋巴結清除手術比例為12%。
7. 乳癌手術後，是否要進行化學療法，則視原細胞種類、荷爾蒙受體表現、標靶受體表現、腫瘤大小、是否淋巴轉移，以決定是否化療及使用藥物種類，其與乳房保留手術或全乳切除手術無關。
8. 自我觸摸乳房檢查，摸到硬塊都約3公分，對乳癌沒有早期診斷的價值，目前利用的乳房攝影和乳房超音波，才有早期診斷價值，但自我觸摸乳房檢查並非一點用處都沒有，如乳房攝影和乳房超音波是建議45至70歲年齡做的乳房篩選，乳癌的發生率45至70歲佔70%，45歲前佔20%，70歲後佔10%，故45歲前和70歲後，做平時做自我觸摸乳房檢查也不失為自我乳房健檢的輔助方法。
9. 40歲檢查沒乳癌，不表示50歲也不會有乳癌，做了乳房攝影和乳房超音波沒發現乳癌，也不表示100%沒乳癌，因其中存有20%的不準確度，乳癌細胞40%會有鈣化，有鈣化的乳癌細胞於0.5公分或更小時就可在乳房攝影中顯現出現，此可說乳房攝影可提早4-5年早期診斷出此類乳癌。
10. 乳房超音波可看出0.5公分以上的乳房腫塊，但對0.5公分以下有鈣化的乳癌細胞是比不上乳房攝影的可早期診出，但有時乳房腫塊會遮蓋小鈣化點的使乳房攝影顯像不出。
11. 大塊乳房鈣化多偏為良性，常為乳房受傷後的鈣化，隆乳植入脂肪後的鈣化，乳腺纖維化後的鈣化，故多屬良性，至於鈣化點大小不一，且為不規則的散開，惡性的機率就大了。有懷疑的鈣化點，可做乳房超音波看看是否有腫塊及血流增多的現象，以更確定診斷，乳房超音波對乳癌的診斷較費時，在乳房出現腫塊時較易診斷出，但對於鈣化點或彌漫性病灶，發現率則低。
12. 目前乳癌外科手術，麻醉方式可採局部脊椎麻醉方式，讓病患達到16至18小時的麻醉止痛效果，即目前的乳癌外科手術愈能做到傷害愈小，癒後愈好的醫療品質。
13. 飲食中，有一說為乳癌手術後，不可吃豆漿和山藥，原則上，自然食品的豆漿和山藥是可食用，可能還有降低乳癌的機率，但萃取的大豆異黃酮就不可食用。

 

參考資料:

1.余本隆(2015)。乳癌手術的歷史演進與最新發展。台北市醫師公會。和信醫院一般外科。

2.韋朝榮(2015)。影像醫學在疾病篩檢的應用及現況。台北市醫師公會。台北榮總放射線科。

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末期病人的安寧照顧

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2015年11月20日)

末期病人的安寧照顧

蕭偉傑醫師

最近聽了台大醫院緩和醫療病房主任姚建安醫師，談了有關「末期疾病臨床症狀與處置概論」的演講，姚主任亦為台灣緩和醫學學會秘書長，全力推動國內的末期病人安寧照顧，提昇末期病人的更佳醫療治療和照顧，貢獻社會極多，另有台大醫院腎臟科賴俊夫醫師演講的「在社區推動末期腎病病患安寧照顧」，兩位醫師的演講內容，極為實用，就整理出和大家分享

末期病人的定義為何?

「末期病人」是指經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。醫學上認為，近期內可概括為3-6個月。

末期病人的需求為何?

臨床經驗中，「末期病人的需求」為: 將自已痛苦可減至最低，可保有個人尊嚴的得到適度的照顧，可獲得充分且正確的醫療資訊並自主做出無悔的治療抉擇，可做餘生規劃以完全心願，最後滿意地看著自已圓滿的人生而善終。

照顧末期病患的最高原則為何?

做到「真正以病人為中心」的照顧末期病患為最高原則，並應，

1.讓病人的痛苦減至最低。

2.讓病人得到最有尊嚴的照顧。

3.要讓病人知道該知道的醫療資訊。

4.要讓病人做自主性的選擇，以完成心願和有意義的人生。

疾病末期常見症狀為何?

「疾病末期常見症狀」有: 疼痛、倦怠虛弱、噁心嘔吐、呼吸困難、喘氣、無食慾、吞嚥困難、口乾、沮喪憂鬱、失眠、神智混亂、水腫。.

疾病末期的疼痛原因為何?

「疼痛」是身體的一種不愉快的感覺或經驗，可由組織受損的「生理性」，也可由個人「心理性」，因受隔離的「社會性」或因生命意義回顧，未知的恐懼及害怕死亡引起的「靈性」等因素引起不同程度的疼痛，疼痛程度和真正的組織受損未必成正比，癌末病人更有60-90%會出現疼痛，約半數的疼痛為中度至嚴重度疼痛，90%有二處以上的疼痛，40%會出現二種以上的不同性質疼痛。

臨床疼痛的分類為:

1.體組織痛: 因骨頭痛、手術切割痛、肌肉筋膜痛、骨骼肌肉痛引起的疼痛，為不舒服的可定位性鈍痛，稱「體組織痛」，以鴉片類止痛治療的效果非常好。

2.臟器痛: 因腸阻塞、肝臟包被的拉撐、胸部部或腹部臟器被壓迫，是交感神經所控制的內臟受損所引起的疼痛，會出現的無法明確清楚部位的擠壓性疼痛或如受石頭壓迫的疼痛，此類疾病於急性發作時更會出現急性絞痛、噁心、嘔吐、冒汗、心臟變快等症狀，稱為「臟器痛」，以鴉片類止痛治療的效果良好。

3.神經痛: 因疱疹後神經痛、臂神經叢病變引起的神經受浸潤或壓迫的疼痛，疼痛有燒灼感、麻刺感、針刺感或電擊般疼痛，通常伴有感覺異常，稱「神經痛」，以鴉片類治療的效果就不理想，宜用抗憂鬱藥/抗癲癇藥、Xylocaine、Ketamine、經脊髓給止痛藥、神經節阻斷術。

疾病末期的疼痛如何治療?

治療疼痛最起碼能達到確保患者的夜眠安穩，若更好是達到身體靜止時也可以不疼痛，當然能於患者活動時極少疼痛為最佳，所以止痛目標分三階段，第一階段為可安睡不痛，第二階段為可安靜時不痛，第三階段為可在活動時也不痛。。

疼痛的評估和治療，均要一切以病人為中心，對意識清楚可表達病患要做疼痛評估，對意識不清楚或未能表達疼痛的病患，亦要以愁眉苦臉、逃避壓按、呻吟、屈身、不敢移動做詳細的疼痛評估。

選擇鴉片類止痛藥的治療原則，以最簡單給予方法(口服)、劑量和間隔最合適，可很有效緩解病患疼痛，並以病人出現最少副作用的方式給藥，至於重度疼痛病患，則可使用快速生效的強效嗎啡或直接以針劑注射給予，並酌加類固醇及一般止痛劑以增加止痛效果。

如何正確的使用嗎啡?

嗎啡的使用是依病患的疼痛嚴重度而使用，並非以病患的生命期長短給藥，嗎啡無所謂的最大劑量或推薦量，若病患出現太大的副作用或對疼痛無效時，才停止不用，於嚴重疼痛是避免短效性製劑Pethidine (Demorol)的使用。

嗎啡的副作用為何?

嗎啡的副作用有呼吸抑制、噁心、嘔吐、嗜睡、意識不清、皮膚疹、幻覺、解尿困難、便秘。

什麼是緩和性鎮靜療法?

若出現無法緩解的頑固性疼痛，可在不影響病人靈性成長下，採「緩和性鎮靜療法」的使用鎮靜安眠藥物治療方式。

末期病人出現呼吸困難該如何正確處理?

呼吸困難是癌末病患最難以忍受及難處理的病症，此時不一定需要使用氧氣，使用低劑量的嗎啡有助症狀的緩解，呼吸困難有時因疼痛、焦慮引起。

若使用氧氣，以鼻管2-4L/min的速度給予，氧氣可改善低血氧症，但無法改善喘，喘亦可給予抗焦慮藥物，亦可給予低劑量的嗎啡，因嗎啡可能降低呼吸的驅動力，對病人的喘氣症狀，有助益的好處。。

嗎啡可緩解呼吸困難和喘氣，但其副作用會抑制呼吸及使病人嗜睡。

末期病人出現噁心和嘔吐如何正確處理?

「民以食為天」，腸胃道問題對末期病人及其家屬是代表很重要的生理上及心理上的健康意義，可給予人工營養水分的補充病人。

末期病人出現「噁心和嘔吐」，對大多數的情況，皮下注射藥物仍是最好的選擇，若病人出現難以治癒的「腸阻塞」及出現「惡質症」，是為預後不良及有限生命的徵象之一。

末期病人的臨終譫妄為何?

末期病人會出現急性意識混亂的「譫妄」，於肝昏迷、使用嗎啡、使用類固醇者，可出現高活動性譫妄(hyperactive delirium)，脫水可出現低活動性譫妄(hypoactive delirium)。

「臨終譫妄」為有40%的病人會於最後幾天或幾小時，出現躁動和譫妄，症狀為顯著的身體躁動、肌肉抽動抽筋、急急忙忙、坐立不安、翻來覆去，此時應避免約束固定病人，病人周遭的刀子、皮帶、利器、打火機都應收好，以避免病人使用而帶來的傷害，此時該注意是讓病人和周遭的人安全。

何時該將末期病人轉送至安寧病房?

至於何時末期病人要轉送至安寧病房，若末期病人需急性照顧，病人對死亡恐懼極為嚴重，及病人的疼痛極為嚴重時，就可轉送至安寧病房。

如何做到末期病人的善終?

在醫療照顧上，讓末期病人一直疼痛不堪和呼吸困難而終，是不合適的，也會讓其家屬在心靈上難以承受，故臨床上常說，止痛嗎啡藥，該用就要用，不必有遲疑。

對於照顧末期病人的技能，應該為一個能力足以勝任照顧末期病人的醫療機構，會讓病人容易並順利與醫療圑隊溝通，並以病人為中心的處置疼痛及其他病症，也會接供正確醫療資訊並尊重病人自主選擇治療方式，醫療圑隊會將病人家屬納入照顧的一份子，至於醫療圑隊要尊重病人宗教、信仰、文化和另類療法的選擇，讓病人滿意無憾的得到「善終」。

末期腎病病患安寧照顧為何?

停止透析洗腎在北美洲和澳洲是末期腎病患排名的第二位或第三位死亡原因，美國腎臟科醫師協會建議的「停止透析治療的臨床狀況」為:

1.病人無法配合洗腎，如失智症的自拔針。

2.病人洗腎狀況不穩定，如洗腎過程嚴重低血壓。

3.其他非腎臟病原因造成的生命末期狀態，如末期心臟、肝臟、肺臟疾病，嚴重不可逆神經病變等。

4.為75歲以上慢性病第5期病人且預後不良，符合下列兩項標準以上:

(1)病人在1年內死亡，照顧圑隊並不驚訝。

(2)多重嚴重共病症。

(3)明顯生活功能不良。

(4)嚴重慢性營養不良，如血清白蛋白＜2.5g/dL。

若停止透析後的存活期中位數為8-10天，病患最常出現的病症為: 疼痛、神智混亂/躁動不安、呼吸困難、噁心、痙攣、焦慮、皮膚癢、腹瀉、末梢水腫。

治療藥物可用半劑量的Haloperidol治療噁心嘔吐，半劑量的Dormicum使病患鎮靜，半劑量的Buscopan治療腹部臟器痛，用嗎啡貼片的Fentanyl止痛。

至於於道德允許下，選擇不給予人工營養水分，不會縮短生命。

參考資料:

  1.姚建安(102)。末期疾病臨床症狀與處置概況。台北市醫師公會。台大家醫緩和醫療。

  2.姚建安(104)。末期疾病臨床症狀與處置概論。台北市醫師公會。台大家醫緩和醫療。

  3.賴俊夫(104)。在社區推動末期腎病病患安寧照顧。台北市醫師公會。台大醫院腎臟科。

               

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宇宙從我心中生起

蕭偉傑醫師專欄

日惠好書心得系列－

(2015年11月7日)

 

宇宙從我心中生起

                －兼談意識

                                           蕭偉傑 醫師

 

看人體的組織構造時，常讚嘆其構造及功能的精細分工及奧妙，是人類智慧無法達成的設計和建構，就思考著，到底這都是自然演化而成，或有極高智慧者在設計和建構人體。

由無生命物質跨入有生命的有機體，是什麼力量促成這一大步，有一次，一位化學博士「科學談禪宗」佛學講座中，我問到，是什麼力量促使無生命的「化學」踏入有生命的「生物化學」，教授謂要更多時間去探討這問題。

諾貝爾化學得主艾根在其著作「Steps to Life」有提到，「核酸處於生物與化學的界面，它獨特的化學性質正是無生命化為生命的前驅」。

我們知道核酸是遺傳基因DNA內的基本構造，目前實驗室中可製造出核酸，製造出核酸只具結構形狀而不具功能性，我們體內的基因體雖是由核酸構成，但其不僅是製造蛋白質的藍圖，尚潛藏著無數層級的指令與溝通系統，才使核酸基因體顯現出生命。

最近看了Without excuse(化解創造與演化之爭)一書，由德國物理資訊科技教授Werner Gitt博士為寫，書中認為生物體具有此生命力的基因體，即是製造蛋白質的藍圖，又潛藏著無數層級指令與溝通系統，此深奧絕佳設計模式，不可能在自然演化的過程中可形成，這是一極高度智慧資訊發收系統在運作著。

此高度智慧資訊是由極高度智慧的先知所設計的，作者稱此資訊為宇宙資訊(Universal information)，其不屬任何物質，也不屬任何能量，為非物質也為非能量的產物，就如各位在看這篇文章，本文所發出的內涵意義，由你接受體解碼後，看懂我寫的內容含意，此文章的內容含意就類同「宇宙資訊」，是由我這位具智慧的生物體所發出，不可能隨機寫出，再透過你的接收解碼而讀懂我的內容，或者你會在讀完後繼續執行什麼動作，相同的道理，具有生命力的基因體也循著此步驟，接受宇宙資訊(Universal information)後而運作。

Werner Gitt博士認為此全程系統，絕不可能是自然演化的隨機組合可以達成，即認為生命的產生不是自然演化而成，是有絕高等智慧的先知在設計並執行著。

Robert Lanza, MD是醫師，曾參與許多頂尖醫學研究，如參與幹細胞、複製人類胚胎、核轉移逆轉老化等研究，在其著作「宇宙從我心中生起(Biocentrism)」中指出，生命和意識並不是自然演化過程發展數十億年之後，才自然而然產生的結果，生命絕對不是物理定律下出現的副產品。

Robert Lanza, MD的論點是以主流科學做為立論基礎，其論點為，雖然目前科學並無法解釋「意識」是如何出現的，但宇宙的基本本質就是意識，意識創造了這真實的宇宙世界，而非這宇宙創造了有意識生命的生物。

我們靠著意識去感知這個世界，我們是訊息接受者，有感知到訊息才有真實的存在，少了意識感知，任何東西都不存在，意識沒有起點，也沒有終點。

物理學的量子論謂電子即是波，也是粒子，在波函數塌縮前，電子以機率的波形式顯見，當波函數塌縮了，電子以粒子形式顯見。

75年來一直被物理界重覆實驗不斷的「雙狹縫實驗」，其通過雙狹縫的電子或光子，只有其在被觀察時候，才會以實體的「粒子」狀態存在，否則則以「波」的狀態存在，此說出微觀世界的物質和能量，其真實結構是因受到意識觀察，被感知到，才成真實，即證實實驗者的觀察心智可使波函數塌縮，而出現實體的電子粒子。

諾貝爾物理獎得主John Wheeler(1911-2008)曾說:「在被觀察之前，任何現象都不是真實現象」，即在意識存在前的任何宇宙事件，只可能處於一種機率狀態，首創「黑洞」一詞的物理學家惠勒也說出:「觀察者是宇宙存在的先決條件」。

為什麼有生命?為什麼有意識? 目前仍是科學之謎，世界之謎，至於是生命創造宇宙，或宇宙創造生命呢? Robert Lanza醫師認為，若以目前的天文物理學觀點，生命會自然出現的機率是低到微乎其微，我們奇妙的生命，不是隨機演化可形成的，另以物理學觀點，微觀粒子，沒有被感知的粒子都以機率的波存在，都不是真實的，實體就沒有絕對獨立存在的基礎，有意識感知才讓機率成真的實體，時間和空間的存在也透過意識感知才存有，故宇宙萬物，只有透過生命和意識，物質結構才會存在，沒有生命和意識，是無法出現物質宇宙，所以是生命創造宇宙而非宇宙創造生命，這是「宇宙從我心中生起」一書的核心立論。

讀完「宇宙從我心中生起」一書，我發現其立論和佛學的「唯識論」頗有相通之處。

唯識論為佛學的精髓理論，其中唯識宗的基本論典的「唯識三十頌」，約成書於西元380至480年間，唯識論要旨為「一切萬法，非心外實有，皆是唯識」，即唯識論認為宇宙一切萬事萬物，從感官所認定出的都不是實在的，都屬唯識，都是因「識所變」而成萬事萬物。

唯識有八識，由感官器官產生的眼識、耳識、鼻識、舌識、身識，綜合這五識，成為第六識的「意識」，這前六識於意識上屬於「了別」，了別就是辨認，辨認就是有了觀察者的意識去感知，感知後，有了「識所變」而成萬事萬物，即宇宙的形成，都是「識所變」而成。

唯識論將意識更廣義的延伸解釋，謂第七識具「思量」特性，將前六識的意識，思量定出對個人有利的「我執意識」和「現實意識」，功用在保護個人私人利益，佛教認為這「我執意識」和「現實意識」所形成的世界是虛幻的，終將毀壞，佛教希望個人都能跳脫這我執意識(偏計執自性)和現實意識(依他起性)，進入無我執觀和無現實觀的「圓成實性」意識，「圓成實性」意識為至上至真至善意識，佛教稱「法藏」、「真如」。

第八識為生死相傳的不滅意識，特性為「集結」，集結了生生世世的個人意識，若個人邁入至上至真至善的真如法藏意識，個人生命和意識將可與宇宙生命意識合一，永恆長存。

由上的「化解創造與演化之爭(Without excuse)」一書，作者從資訊學觀點認為，宇宙具有非物質非能量的「頂級智慧資訊」在指令和溝通宇宙萬事萬物，而此頂級智慧資訊是經有意識的智慧者所設計出的。

「宇宙從我心中生起(Biocentrism)」一書，作者從天文物理學和醫學觀點認為，唯有意識感知才有真的實體，沒有生命和意識，沒有我們的物質宇宙，唯有透過生命和意識，宇宙萬事萬物才會存在。

佛教「唯識論」認為宇宙一切萬事萬物，都屬唯識，都屬意識，都是因「識所變」而成萬事萬物。

所以對「意識」有特別興趣研究都可參考上列之書，更深探討。

 

好書推薦:

1.書名:化解創造與演化之爭(Without excuse)

作者: Werner Gitt, Robert W. Compton, Jorge A Fernandez.

譯者: 蕭寧馨

出版社: 宇宙光全人關懷

2.書名:宇宙從我心中生起(Biocentrism)

作者: Robert Lanza, MD, Bob Berman.

譯者: 隋芃

出版社: 地平線漫遊者文化

3.書名:唯識三十論講話

作者: 井上玄真

譯者: 白湖旡言

出版社: 世樺印刷

 

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影像醫學的疾病篩檢健診

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2015年10月19日)

影像醫學的疾病篩檢健診

               蕭偉傑醫師

 

目前市面的身體健診檢查，常應用影像醫學做疾病方面的篩檢，並有愈來愈多的趨勢，最近聽了由台北榮總醫院，放射線科韋朝榮醫師所講的「影像醫學在疾病篩檢的應用及現況」，提到許多影像醫學在篩檢疾病方面的專業見解，韋醫師說到，如果應用影像醫學於癌症的篩選，必須達到早期診斷及降低死亡率，才是有意義的篩檢方法，其內容和專業見解，極好也非常實用，就提出和大家分享。

下列就是韋醫師介紹目前常應用的影像醫學在疾病篩檢的現況:

1.乳房攝影以篩選乳癌:

此項為目前影像醫學最有用的癌症篩選，乳房攝影的輻射劑量低，且可達到早期診斷及降低30%的死亡率。

統計上，乳房攝影出現鈣化點愈多，死亡指數愈高，但大塊乳房鈣化多偏為良性，常為乳房受傷後的鈣化，隆乳植入脂肪後的鈣化，乳腺纖維化後的鈣化，故多屬良性，至於鈣化點大小不一，且為不規則的散開，惡性的機率就大了.

在看影像時，兩側乳房影像要對稱性的比較一下，兩側的淋巴腺也要對稱性的比較一下，以明辨病灶。

有懷疑的鈣化點，可做乳房超音波看看是否有腫塊及血流有增多的現象，以更確定診斷，乳房超音波對乳癌的診斷較費時，在乳房出現腫塊時較易診斷出，但對於鈣化點或彌漫性病灶，發現率較低。

2.低劑量肺部電腦斷層以篩選肺癌:

傳統的胸部X光攝影並無法降低肺癌的死亡率，若應用低劑量肺部電腦斷層影像的篩選肺癌，可降低20%的肺癌死亡率，原則上，並不是建議每人都做低劑量肺部電腦斷層影像以篩選肺癌，但於高危險群的年齡大於55歲，有長期抽煙史，有肺癌家族史，做低劑量肺部電腦斷層影像以篩選肺癌是有意義的。

3.冠狀動脈電腦掃描以診斷冠狀動脈狹窄:

美國心臟醫學會對冠狀動脈電腦掃描，只建議其用於有高度懷疑冠狀動脈疾病的病例，在操作上，若採取「低劑量輻射」的冠狀動脈電腦掃描，可測得心臟的鈣化指數，但要達到完整冠狀動脈血管通暢的電腦掃描，需使用「高劑量輻射」。

原則上，心血管鈣化指數愈高，死亡率愈高。

鈣化指數為0是最佳，低於100為低風險，高於400為中高風險，若大於1000，不需要再做高劑量的完整冠狀動脈血管通暢電腦掃描，應直接做心導管檢查即可。

4.核磁共振(MRI)全身影像以篩選癌症:

(1)核磁共振的好處為不具輻射線，可清晰看出「實質器官」出現腫瘤，出現率為1-2%，但核磁共振對具有黏膜的器官，如口腔、子宮等「中空器官」，就未能全然清晰看出。

(2)若對高危險乳癌群做)核磁共振篩選，只用於BRCA腫瘤基因有突變，年輕時胸部有做過胸部放射性治療，有遺傳疾病，及有放置添充物的隆乳女性，才考慮做核磁共振篩選乳癌，核磁共振在做乳癌篩選，若出現「滿天星」影像，偽陽性高，必須再配合做其他特異性高的乳癌篩選方法，兩者相配合以做出正確診斷。

5.正子掃描以篩選癌症:

具高輻射性及有較高的偽陽性和偽陰性，較不建議在篩選癌症疾病上使用。

6.腦部血管攝影以篩選腦部血管瘤:

對高危險群及有腦中風家族史可做此項篩選。

7.對骨質疏鬆的程度評估:

對年齡大或高危險群者，做照射後骨質影像的骨質疏鬆程度評估是有意義的。

8.頸動脈超音波以測量頸動脈狹窄:

以頸動脈超音波測量頸動脈有否斑塊，有否狹窄，此檢查後的後續追蹤和治療，經評估為受益有限。

 

參考資料:

韋朝榮(2015)。影像醫學在疾病篩檢的應用及現況。台北市醫師公會。台北榮總放射線科。

 

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糖尿病的理想治療模式

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2015年9月18日)

             糖尿病的理想治療模式

                                                                  蕭偉傑中西醫師

 

最近聽了雙和醫院內分泌科蔡昆原醫師主講的新一代降血糖藥－「DPP-4抑制劑的治療第二型糖尿病」，內容提到有關糖尿病的治療原則，頗為實用精要，故提出為大家參考。

蔡醫師謂，糖尿病逐年上升，並其延伸的併發症也逐漸增加，糖尿病會出現小血管和大血管的病變，所以若能早期控制血糖的提早10年至20年，對其引發的血管病變有很好避免好處。

宜遵循三大理想治療模式

治療糖尿病的三大理想治療模式為:

1.愈早期降血糖愈好: 愈早期治療的意義是立即用藥降血糖，而非過去的優先以運動及飲食調整三個月後，再開始用藥治療，另在開始用藥三個月後，糖化血色素(HbA1c)未趨理想，要立即加強用藥的確時降下血糖。

2.宜防範治療期間發生低血糖: 病患若發生低血糖狀態會增加住院次數，增加心血管併發症，平時病患會多吃食物，會引起病人的開車意外，增加病患抽搐、頭暈而跌倒，使病患昏迷而死亡，故愈嚴格控制「糖化血色素(HbA1c)」，愈容易發生低血糖症狀，而低血糖症狀是造成病人死亡率上升的主因。

3.選對降血糖藥物並避免發生低血糖: 降血糖的sulfonylurea類藥物，有好的降血糖效果，但以一開始用藥之時，最容易發生降血糖症狀，此為該特別注意，原則上，sulfonylurea類藥物在開始服用時，先給予半顆即可，以防範發生低血糖，至於服用sulfonylurea類藥物至最高劑量的三顆時，未必會出現更多機率的低血糖，因胰臟內的胰島素幾乎早已用完了。

注射胰島素對降血糖最有效，但發生低血糖的機率也相對高。

提早檢測血糖值以防範低血糖

發生低血糖時，當時抽血的血糖值未必是最低的血糖值，為防範低血糖的出現，於未發生低血糖症狀前，或每天早上起床後就檢測血糖值，非常有助於防範低血糖。

控制血糖最佳評估數據為「糖化血色素(HbA1c)」

控制血糖最佳評估數據為「糖化血色素(HbA1c)」，糖化血色素(HbA1c) 的控制值因人而不盡同，原則上:

1.發病時間短、預期壽命長、發生低血糖機率低、病人認知佳、無大潛在疾病、配合度很積極時，可降至小於6.5%。

2.於病人的發病時間長、預期壽命短、發生低血糖機率高、認知不好、潛有疾病多、配合度消極時，降至小於8.0%以下即可。

治療糖尿病以metformin為首選藥物

原則上，治療糖尿病，於糖化血色素(HbA1c)不高的病人，以metformin為首選藥物，但於腎功能不佳，或服藥後腹瀉嚴重者，則改用它藥。

新一代降血糖DPP-4抑制劑少發生低血糖

新研究指出，人於吃進食物後，小腸內可分泌「腸泌素(incretins)」, 腸泌素會刺激胰臟內的α細胞和β細胞，促使胰島素分泌增加，和調整升糖素(glucagon)做適當分泌，有降低血糖的好處，但腸泌素(incretins)很快會被分解，新一代降血糖藥DPP-4抑制劑，可有效抑制腸泌素(incretins) 被分解，故可維持更好的降血糖效果。

降血糖藥DPP-4抑制劑的好處有:

1.具降血糖效果。

2.可改善胰臟分泌胰島素β細胞的功能。

3.不會讓病患體重增加。

4.幾乎不發生低血糖。

5.用老年身上較安全。

6.因常以足夠的劑量使用，常可達標到降下糖化血色素(HbA1c)至好的效果。

7.可當腎功能不佳病患，於注射胰島素後的首選配加藥物。

 

參考資料:

蔡昆原(2015)。DPP-4抑制劑的治療第二型糖尿病。台北市醫師公會。雙和醫院。內分泌暨新陳代謝科。

 

                       (蕭偉傑醫師，電話 27555759)

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佛學思維對身心健康的助益

蕭偉傑醫師專欄

日惠好書心得系列－

(2015年9月14日)

       佛學思維對身心健康的助益

                          －讀印順導師著作聞思篇

                                        蕭偉傑醫師

人一「轉念」可改變人的意識認知，常可將先前的拒絕行為，轉為不反對的容許行為。

在催眠下，催眠可以改變受催眠者的意識認知，進而改變其偏異的行為模式。

具生命的每種生物體都具有潛意識，潛意識為生物體賴以存活的最基本自我防禦本能，人亦具有固定潛意識，所以個人的想法認知和行為各不相同。

人的轉念或意識認知的改變，就會出現新的意識，新的意識和潛意識會相形成「創新意識」，繼而就延伸出不同的態度和行為。

最近讀了「印順導師著作聞思篇」一書，書中很詳盡將佛學的思想源起，多元佛學思想的成長演進，做很系統的解釋，佛學可啟悟人們心理層面的認知不解處，一經啟悟，改變了個人的認知，創出了新認知，當然也會改變其往後的行為模式。

「印順導師著作聞思篇」一書，內容極精彩扼要，從其解釋佛學思維的演進中，確時發現佛學對人類智慧有漸進式啟悟導向，也一直在改變和創新人類的意識認知和行為。

佛學為一契合自然，以正向導向的認知創新學，若以醫學觀點評價，對我們身心健康有極大的助益好處，以下就從佛學的思維演化過程，提出個人認為其對身心健康的助益好處，以供大家參考。

1. 印度最早的婆羅門教: 以「吠陀天啟」、「祭祀萬能」為教理精髓，主以萬能的祭祀崇拜至高無上的吠陀神，當時人的認知為，神高高在上，人低低在下，人要以祭祀和膜拜才能接近神。
2. 奧義書: 當時新宗教思想開始興起，出現「奧義書」，以「梵我不二論」和「輪迴業感論」為要旨，「梵我不二論」是說人的本體和至高無上的梵天神是一體，「輪迴業感論」是說個人的生生世世命運，是由個人平生所做所為來操控，並不是由神來操控，如此將人的意識認知提升，提升人格到至高無上，並認為人自己主控自已的命運。
3. 多元新宗教思想興起:「斷見論」謂「命即是身」，認為人一死亡，生命也就沒有了，「生命派」謂人類是沒有絲毫可改變生命的力量，而不相信善惡業果，「尼犍子派」認為人生為苦，採「以苦斷苦」的走入極端苦行修行，「僧佉耶派」重視理性思辨，「瑜伽派」的重視直覺觀想以體悟生命，如此多元學派將人的意識認知推上更多元性的領域。
4. 初期佛教: 佛教初起，以「性空」和「緣起」為要旨，「性空」謂宇宙一切本為極度清淨無一物的實有體，因「緣起」的虛幻因緣而出現萬事萬物，世事為「諸行無常」，萬事萬物終必消失，「諸法無我」，我因虛幻緣起而生，總有一天也會死亡消失，生命本義應昇華到極度清淨的最上妙樂的完全自我「湼槃寂靜」境界，修行重「遠離一切煩惱」，修成無上智，進入湼槃寂靜，後稱「小乘」佛法，是重視「成就自已」的利已修行法。
5. 唯識宗: 接著佛家「唯識宗」的出現，唯識宗以人的八種識為要旨，認為人的本源各具有不盡相同的根底，不盡相同的根底根植於人的第八識「阿賴耶識」，或稱「種子識」中，即是一切種子有其自性。種子識由前五識的眼識、耳識、鼻識、舌識、身識，傳給第六識「意識」做綜合意識，第六識「意識」再傳給第七識「末那識」的我執識，「我執識」做出利已、不利已的辨別後，再表現出身體的行為。人由八種識在執行人生，當走完人生，全部資訊會儲存於第八識「阿賴耶識」，生生世世依「阿賴耶識」重展現和再全錄的延續下去，直至修行的將「虛妄唯識」不完美性袪除，昇華至十全十美「圓成實自性」的「無漏法」，就可脫離生死輪迴一途，證得佛果。
6. 近期佛教:以「如來藏」為要旨，謂眾生和佛都同具有如來一切圓滿佛性的如來藏，修行要以願生佛國的「菩提心」，利益眾生的「大悲心」，及要相信萬法是緣自極度清淨無一物的實有體之「空性見」三大信願，達成如來藏境界，後稱「大乘」佛法，修行重「利他」，以「成就自已，並兼圓滿天下」的修行法。
7. 人間佛教: 人間佛教本著大乘佛法的以願生佛國的「菩提心」，利益眾生的「大悲心」，及相信萬法緣自極度清淨無一物之實有體的「空性見」三大信願修行，並更切實的入世，親近現實生活世界，應用佛法的慈悲一切的大悲心，加上「戒、定、慧」的增上智慧，使現實生活世界更積極、相融、圓滿、和諧，達成入世修得清淨圓滿，同是在修行出世如來藏涅槃的佛果。

  所以佛教初期思維，主張人應遠離ㄧ切煩惱，成就無上智慧，於惟識宗思維中，主張人應由具智慧的我執意識，做出事物的圓滿價值性判斷，於近期佛教主張，人應更具大悲心的佈施利他功德，現今的人間佛教主張，以佛法思維用於生活，以營建出更積極、祥和、和諧，和圓滿的人間生活，如此以漸進式的啟悟導向，一直在創新人類的正向意識認知，其對我們身心健康確有極大的助益好處。

 

                         (蕭偉傑醫師，電話 27555759)

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