第二型糖尿病病患更安全的治療選擇

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2015年12月12日)

第二型糖尿病病患更安全的治療選擇

   蕭偉傑 中西醫師

 

糖尿病盛行全球，特別是台灣所在的西太平洋地區，且未來全世界的糖尿病人會更多。

控制血糖的最高原則

1.愈早期降血糖愈好，愈早期治療的意義是立即用藥降血糖，而非過去的優先以運動及飲食調整三個月後，再開始用藥治療，另在開始用藥三個月後，糖化血色素(HbA1c)未趨理想，要立即加強用藥的確時降下血糖。

2.不要增加太多體重，因肥胖會增加病患的死亡率。

3.血糖宜控制佳，但不要出現低血糖，嚴重低血糖為預後最不佳的警訊，病患若發生低血糖狀態會增加住院次數，增加心血管併發症，平時病患會多吃食物而增胖，會引起病人的開車意外，增加病患抽搐、頭暈而跌倒，使病患昏迷而死亡，故愈嚴格控制「糖化血色素(HbA1c)」，愈容易發生低血糖症狀，而低血糖症狀是造成病人死亡率上升的主因，為防範低血糖，病患在用藥期間，該吃多少就要吃多少，不要有時省著不吃，另有運動時要避色發生低血糖。

4.儘量維持胰臟內分泌胰島素的β細胞功能，在口服降血糖藥時，每種藥物不要用到最大劑量，應用其最大劑量的一半，若血糖尚控制不佳，宜加上另一種降血糖藥。

5.對心血管亦有助益的降血糖藥，應優先使用，如Metformin。

提早檢測血糖值以防範低血糖

發生低血糖時，當時抽血的血糖值未必是最低的血糖值，為防範低血糖的出現，於未發生低血糖症狀前，或每天早上起床後就檢測血糖值，非常有助於防範低血糖。

建議常篩選血糖的對象

65歲以上、糖化血色素(HbA1c)≧5.7%-6.4%、BMI≧24Kg/m²、腰圍男/女≧90/80cm、一等親人有糖尿病、高血壓、重度肥胖、高密度膽固醇＜35mg/dl、三酸甘油脂≧250 mg/dl、多發性囊腫卵巢症候群的婦女、生產4Kg以上嬰兒、曾診斷為妊娠性糖尿病、曾患有心血管疾病、缺乏運動。

糖尿病的確定診斷為空腹血糖≧126 mg/dl，糖化血色素(HbA1c)≧6.5%。

糖化血色素(HbA1c)的個人化控制值

控制血糖最佳評估數據為「糖化血色素(HbA1c)」，糖化血色素(HbA1c) 的控制值因人而不盡同，原則上:

1.發病時間短、預期壽命長、發生低血糖機率低、病人認知佳、無大潛在疾病、配合度很積極時，可降至小於6.5%。

2.於病人的發病時間長、預期壽命短、發生低血糖機率高、認知不好、潛有疾病多、配合度消極時，降至小於8.0%以下即可。

糖尿病患者對降血糖藥物的選擇方式為:

	Metformin	磺醯尿素類(SU)	TZDs	DDP-4抑制劑	GLP-1注射劑	胰島素 (insulin)
HbA1c 降下效果	高	高	高	中等	高	最高
低血糖風險	低	中等	低	低	低	高
體重	中性至減低	增加	增加	中性	減低	增加
副作用	腸胃不舒和乳酸血症	低血糖	水腫、心臟衰竭、骨折	少，可能有關節疼痛	腸胃不舒	低血糖
價格	低	低	高	高	高	差異性大

注射胰島素方法

1.暫先注射基礎胰島素(basal insulin) 10單位，或以身體體重(公斤)x0.1-0.2單位注射。

2.若血糖值尚高，每週增加2-4單位，分1-2次施行加量，出現低血糖就減量注射。

3.若血糖值尚高，則採早、晚各注射一次，原則上為早上注射2/3量，晚上1/3量，或早上1/2量，晚上1/2量，或維持注射基礎胰島素(basal insulin)，但於三餐中最豐盛的一餐加打短效胰島素4單位。

4.若糖化血色素(HbA1c)＜8%，可用短效胰島素，而減用長效胰島素。

5.若注射2次，血糖值尚高，就要注射3次胰島素。

成年人糖尿病的治療目標

血糖	糖化血色素(HbA1c)	＜7.0%(需個別化考量 )
	空腹(飯前)血糖	80-130mg/dl
	餐後1-2小時血糖	＜160mg/dl
血壓	一般建議	＜140/90mmHg
	腎病變患者	＜130/80mmHg
	65歲以上長者	＜150/90mmHg
血脂肪 (首要目標)	低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)	＜100mg/dl
		＜70mg/dl (如有心血管疾病)
血脂肪 (次要目標)	總膽固醇(TCH)	＜160mg/dl
	非高密度脂蛋白膽固醇 (Non-HDL-C)	＜130mg/dl
		＜100mg/dl (如有心血管疾病)
	高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)	>40mg/dl(男)，>50mg/dl(女)
	三酸甘油脂(Triglyceride)	＜150mg/dl
生活形態改變	戒煙	強烈建議
	運動	中等強度有氧運動，建議每週>150分鐘; 較中等強度稍強的體能活動，建議每週至少3日，每日至少20分鐘。
	身體質量指數(BMI)	18.5-24 Kg/m2
	腰圍	＜90cm(男)，＜80cm(女)

 

參考資料:

1.王康齡(2015)。提供第二型糖尿病病患更安全的治療選擇。台北市醫師公會。國軍桃園總醫院新陳代謝科。

2.蔡昆原(2015)。DPP-4抑制劑的治療第二型糖尿病。台北市醫師公會。雙和醫院。內分泌暨新陳代謝科。

3.胡榮輝(2013)。第二型糖尿病的藥物治療和衛教。台北市醫師公會。樹林仁愛醫院 內分泌新陳代謝科。

 

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無中生有的宇宙

蕭偉傑醫師專欄

日惠好書心得系列－

(2015年12月9日)

 

無中生有的宇宙

   －兼談生命的起源

   蕭偉傑 醫師

宇宙的起源:

談到生命的起源，若從宇宙的起源談及，算是頗合適和符合的，最近看了由Lawrence M, Krauss著作的「無中生有的宇宙」一書，看到對宇宙起源做了很精采論述，就提出和大家分享。

作者為美國麻省理工學院物理學博士，是世界知名的理論物理學家，其書將宇宙起源描述為:

宇宙本於無中生有，從最起始為無物的自然生成或幾乎是空無一物而自然生成，但此空是屬「非空」，就是裡面非什麼都沒有，是有東西存在，不含絲毫何物，但物理定律依然存在。

書中說道，宇宙的開始為於137.2億年前，從一次極度熾熱、緻密的大霹靂開始，宇宙剛是處於最高對稱狀態，這時因宇宙暴脹，以高於10²⁵的倍率急速暴脹，暴脹過程會造成量子小幅漲落，小幅漲落就確立了小幅不對稱性，一旦此時的物質和反物質之間的不對稱性確定，讓早期宇宙的物質量略多於反物質，往後就沒有東西可以把「物質」破除，宇宙就有開始「無中生有」，即暴脹過程為造成物質和輻射密度之所有小幅漲落的起因，此起因正是宇宙無中生有的起因，而得到今日充滿物質和輻射的宇宙。

近一世紀，科學家自鳴得意的發現了宇宙膨脹現象、宇宙微波背影輻射、暗物質和暗能量。

宇宙膨脹現象、宇宙微波背影輻射和「大霹靂」有關，科學家的哈伯膨脹觀測「宇宙膨脹現象」，「微波背景輻射」的為宇宙起點之最早物質-反物質相互湮滅所留下的光子殘跡，加上核反應的出現「豐度相符輕元素」等三者證得「大霹靂」論點的正確。

在星系觀察中，每個星系都含有千億顆恒星，計算發現星系之間的質量比系統中可見物質多了40倍以上，認為星系內部存有不可見但具質量的看不見物質，在主導各星系間的密度，稱「黑物質」，黑物質粒子大半都會直接穿透我們和地球，完全沒有「察覺」到我們在這裡，也不會引起我們的注意，此應是由某種尚未得知的新型基本粒子所組成。

在觀察宇宙中，又計算出宇宙間有七成的能量下落不明，發現此下落不明的能量是存在我們所處宇宙的空無空間之間，稱「黑能量」即環繞我們的宇宙空無空間並非零能量，是具有極多的「黑能量」。

書中引述認為，我們棲身於被虛無支配的宇宙中，宇宙是個有秩序的宇宙，是個有先天理性的宇宙，若相信神創說者，會說這種秩序是神聖智慧先知的創造產物，而我們人類也是按照先知自已形象所創造出來的。

  至於贊同演化論者謂，自然定律本身就是存在的一切，這些定律本身便規範我們的宇宙勢必生成、發展、演變，在同時生長中，我們人類也是這些定律必不可免的副產品，定律有其永恆性，都是純粹物理性歷程所帶來的結果。

不管我們喜不喜歡神創說或演化說，宇宙就是這個樣子。

最後作者提到，這個宇宙是有東西存在，不是什麼都沒有的宇宙，但有物是不能長久，物理學的起點和終點是相連的，宇宙最後會瀕臨一種最大的簡約和對稱狀態，那我們宇宙就會像當初乍現那般猝然消失了。

生命的起源:

John Gribbin為英國劍橋大學物理學博士，著有「深奧的簡潔(DEEP SIMPLICITY)」一書，書在解釋如何從簡潔、複雜、混沌，到地球生命的發生。

到底地球生命的起源是神創說，或自然演化說，本書作者認為地球是宇宙中的一「溫暖小池塘」，地球生命的產生是很自然的過程產生，作者認為地球生命起源前的狀態包含兩大核心發展，一是初始當下的一剎那，決定了未可知的一切未來，一是發展過程的迴饋(feeback)影響發展進行，迴饋使發展趨於平衡穩定。

一、狀態的複雜化:

複雜宇宙其實是來自「簡潔」，簡潔就是符合「物理定律」的「秩序」，符合能量趨於最低狀態的「秩序」，簡潔進入複雜，是因「碎形」帶領我們進入這一切領域，什麼是「碎形(fractal)」?

碎形的核心特性為「自我類似」和「自我遞迴 (迴饋)」，兩者「週期加速」，就可使「簡潔」趨向「複雜」，更複雜則趨向「混沌(chaos」，混沌就是狀態處於極頂端的「臨界點」，再下去就有「另一狀態」的出現，如「相轉移」的形相轉變。

碎形的發展，以兩點之間為「一線」為例，線屬兩維空間，若將一線的中間三分之一移除，接著再將所餘的兩線，同樣移除每一線的中間三分之一，如此「自我類似」和「自我遞迴」兩特性週期加速的動作，最後呈現為「長度為0的線」，使空間維度呈現，非為平面的2維度，而是介於2與1之間的維度，維度的下降，可容納更多的複雜狀態於有限空間。

另將一線分為四等分，中間兩等分往內形成「等邊三角形」的兩邊，移除底部，如此「自我類似」和「自我遞迴」兩特性，週期加速的動作，最後呈現為「長度為無限長的線」，其空間維度非為平面的2維度，而是1.2619的維度，海岸線就是依碎形發展，使海岸線為無限長。

如果將上兩例子的碎形發展說到人體，在人體動脈和靜脈的分布本質上就是碎形，碎形發展下，血管極豐富，使血液可經無數大小血管輸送到身體各大小微處，但血管又不佔身體太多空間，同樣於肺臟內的肺泡，碎形發展使交換氧氣和二氧化碳的肺泡表面積極大化，但肺臟又不佔身體太多，腎臟百萬微血管的有效率的過濾功能，也是符合碎形發展。

二、狀態的具有生命:

宇宙中最常參與化學反應元素為碳(C)、氫(H)、氧(O)、氮(N)，碳化合物稱「有機」化合物，於星雲測出的化合物有甲烷、二氧化碳、甲醛、乙醇，也至少測得有「甘氨酸」的胺基酸，2002年於實驗室，可將水、甲醇、氨水、氰化氫，自行產生三種胺基酸，另一實驗室於類同外太空條件下，可產生至少16種胺基酸和一些有機化合物。

在無生命的物理過程，元素間會出現化學反應，如A化合物催化B化合物的生成，B化合物催化了C化合物的生成，C又催化了D化合物的生成成，若此時D出現了可催化A化合物的生成，這樣ABCD的反應式就可「自我組織」成一模式，只要得到陽光或火山口熱氣能量的幫助，此「自我組織」就可循「週期加速」，再加上「自我遞迴 (迴饋)」的平衡發展，使「簡潔」趨向「複雜」，將原料轉換為化應鏈中的化合物。

若有更多的「自我組織」其他模式加入，各模式相互連結，好似更多的網路連線集合，集合模式更趨複雜，一旦進入極頂端的「混沌」，碰撞到「臨界點」，就會出現「另一狀態」，如「相轉移」，狀態出現形相轉變，個體生命就逐漸產生了。

這就是本書作者的核心重點，即在碎形發展下，有足夠數量連結各化合物反應，在極複雜(混沌)狀態下，碰撞到「臨界點」，會出現另一形態，新形態再繼續進行碎形發展，諸多化合物「自我組織」和「自我遞迴 (迴饋)」的繼續進行，生命就自然而然在形態中發生，是不足為奇的自然過程。

推薦好書:

1.書名: 無中生有的宇宙

(A universe from nothing-why there is something rather than nothing)

作者: Lawrence M, Krauss

譯者: 蕭承志 

出版社: 商周出版

 

2. 書名: 深奧的簡潔(DEEP SIMPLICITY)

從混沌、複雜到地球生命的起源(Chaos, Complexity and The Emergence of life)

作者: John Gribbin

譯者: 馬自恆 

出版社: 商周出版

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認識乳癌

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2015年12月5日)

認識乳癌

          蕭偉傑醫師

近日聽了由和信醫院乳癌權威兩醫師，由陳啟民副院長主持，一般外科余本隆醫師演講，對乳癌治療說出許多寶貴見解和經驗，就提出和大家分享。

1. 國人女性癌症以乳癌為最多，約16人中就有1人。
2. 美國亞裔移民的乳癌得病率高於亞洲女性，此說出乳癌和種族、遺傳有關，亦和飲食習慣、生活方式有關，其中中年後體重增胖體質，似乎有較高的乳癌得病率。
3. 100多年前由Dr. Halsted創立根除性乳癌切除手術，將全部乳房、胸大肌、胸小肌切除，加上腋下淋巴結清除，十年的存活率僅為12%，目前的治癒率為85%。
4. 目前先進的乳癌手術為「乳房保留手術」，主要在切除乳癌及乳癌腫瘤周圍的組織，加上配合乳房放射治療，可達到全乳切除手術病人相同的存活療效。
5. 乳房保留手術，不可用於乳癌腫塊過大或多發性病灶，目前的標準範圍為乳癌病灶大小在2-3公分以內，另其和乳頭有2公分以上的距離，即可考慮施行乳房保留手術。
6. 若採腋下淋巴結的全清除，較易造成上臂及背部麻痛不適，肩關節活動受限，慢側上肢水腫及慢性發炎，目前採「前哨淋巴結」觀念，就是於術前或術中，在乳癌病灶注射定位用的染劑或同位素，注入藥物將經淋巴系統流到最前到的腋下淋巴結，稱「前哨淋巴結」，在先切下這些前哨淋巴結做病理檢查，若前哨淋巴結受侵犯，就做傳統的淋巴結清除手術，若沒有淋巴轉移，則不需要做進一步的淋巴結清除手術。目前和信醫院於乳癌手術病患中，最後接受標準的傳統淋巴結清除手術比例為12%。
7. 乳癌手術後，是否要進行化學療法，則視原細胞種類、荷爾蒙受體表現、標靶受體表現、腫瘤大小、是否淋巴轉移，以決定是否化療及使用藥物種類，其與乳房保留手術或全乳切除手術無關。
8. 自我觸摸乳房檢查，摸到硬塊都約3公分，對乳癌沒有早期診斷的價值，目前利用的乳房攝影和乳房超音波，才有早期診斷價值，但自我觸摸乳房檢查並非一點用處都沒有，如乳房攝影和乳房超音波是建議45至70歲年齡做的乳房篩選，乳癌的發生率45至70歲佔70%，45歲前佔20%，70歲後佔10%，故45歲前和70歲後，做平時做自我觸摸乳房檢查也不失為自我乳房健檢的輔助方法。
9. 40歲檢查沒乳癌，不表示50歲也不會有乳癌，做了乳房攝影和乳房超音波沒發現乳癌，也不表示100%沒乳癌，因其中存有20%的不準確度，乳癌細胞40%會有鈣化，有鈣化的乳癌細胞於0.5公分或更小時就可在乳房攝影中顯現出現，此可說乳房攝影可提早4-5年早期診斷出此類乳癌。
10. 乳房超音波可看出0.5公分以上的乳房腫塊，但對0.5公分以下有鈣化的乳癌細胞是比不上乳房攝影的可早期診出，但有時乳房腫塊會遮蓋小鈣化點的使乳房攝影顯像不出。
11. 大塊乳房鈣化多偏為良性，常為乳房受傷後的鈣化，隆乳植入脂肪後的鈣化，乳腺纖維化後的鈣化，故多屬良性，至於鈣化點大小不一，且為不規則的散開，惡性的機率就大了。有懷疑的鈣化點，可做乳房超音波看看是否有腫塊及血流增多的現象，以更確定診斷，乳房超音波對乳癌的診斷較費時，在乳房出現腫塊時較易診斷出，但對於鈣化點或彌漫性病灶，發現率則低。
12. 目前乳癌外科手術，麻醉方式可採局部脊椎麻醉方式，讓病患達到16至18小時的麻醉止痛效果，即目前的乳癌外科手術愈能做到傷害愈小，癒後愈好的醫療品質。
13. 飲食中，有一說為乳癌手術後，不可吃豆漿和山藥，原則上，自然食品的豆漿和山藥是可食用，可能還有降低乳癌的機率，但萃取的大豆異黃酮就不可食用。

 

參考資料:

1.余本隆(2015)。乳癌手術的歷史演進與最新發展。台北市醫師公會。和信醫院一般外科。

2.韋朝榮(2015)。影像醫學在疾病篩檢的應用及現況。台北市醫師公會。台北榮總放射線科。

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末期病人的安寧照顧

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2015年11月20日)

末期病人的安寧照顧

蕭偉傑醫師

最近聽了台大醫院緩和醫療病房主任姚建安醫師，談了有關「末期疾病臨床症狀與處置概論」的演講，姚主任亦為台灣緩和醫學學會秘書長，全力推動國內的末期病人安寧照顧，提昇末期病人的更佳醫療治療和照顧，貢獻社會極多，另有台大醫院腎臟科賴俊夫醫師演講的「在社區推動末期腎病病患安寧照顧」，兩位醫師的演講內容，極為實用，就整理出和大家分享

末期病人的定義為何?

「末期病人」是指經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。醫學上認為，近期內可概括為3-6個月。

末期病人的需求為何?

臨床經驗中，「末期病人的需求」為: 將自已痛苦可減至最低，可保有個人尊嚴的得到適度的照顧，可獲得充分且正確的醫療資訊並自主做出無悔的治療抉擇，可做餘生規劃以完全心願，最後滿意地看著自已圓滿的人生而善終。

照顧末期病患的最高原則為何?

做到「真正以病人為中心」的照顧末期病患為最高原則，並應，

1.讓病人的痛苦減至最低。

2.讓病人得到最有尊嚴的照顧。

3.要讓病人知道該知道的醫療資訊。

4.要讓病人做自主性的選擇，以完成心願和有意義的人生。

疾病末期常見症狀為何?

「疾病末期常見症狀」有: 疼痛、倦怠虛弱、噁心嘔吐、呼吸困難、喘氣、無食慾、吞嚥困難、口乾、沮喪憂鬱、失眠、神智混亂、水腫。.

疾病末期的疼痛原因為何?

「疼痛」是身體的一種不愉快的感覺或經驗，可由組織受損的「生理性」，也可由個人「心理性」，因受隔離的「社會性」或因生命意義回顧，未知的恐懼及害怕死亡引起的「靈性」等因素引起不同程度的疼痛，疼痛程度和真正的組織受損未必成正比，癌末病人更有60-90%會出現疼痛，約半數的疼痛為中度至嚴重度疼痛，90%有二處以上的疼痛，40%會出現二種以上的不同性質疼痛。

臨床疼痛的分類為:

1.體組織痛: 因骨頭痛、手術切割痛、肌肉筋膜痛、骨骼肌肉痛引起的疼痛，為不舒服的可定位性鈍痛，稱「體組織痛」，以鴉片類止痛治療的效果非常好。

2.臟器痛: 因腸阻塞、肝臟包被的拉撐、胸部部或腹部臟器被壓迫，是交感神經所控制的內臟受損所引起的疼痛，會出現的無法明確清楚部位的擠壓性疼痛或如受石頭壓迫的疼痛，此類疾病於急性發作時更會出現急性絞痛、噁心、嘔吐、冒汗、心臟變快等症狀，稱為「臟器痛」，以鴉片類止痛治療的效果良好。

3.神經痛: 因疱疹後神經痛、臂神經叢病變引起的神經受浸潤或壓迫的疼痛，疼痛有燒灼感、麻刺感、針刺感或電擊般疼痛，通常伴有感覺異常，稱「神經痛」，以鴉片類治療的效果就不理想，宜用抗憂鬱藥/抗癲癇藥、Xylocaine、Ketamine、經脊髓給止痛藥、神經節阻斷術。

疾病末期的疼痛如何治療?

治療疼痛最起碼能達到確保患者的夜眠安穩，若更好是達到身體靜止時也可以不疼痛，當然能於患者活動時極少疼痛為最佳，所以止痛目標分三階段，第一階段為可安睡不痛，第二階段為可安靜時不痛，第三階段為可在活動時也不痛。。

疼痛的評估和治療，均要一切以病人為中心，對意識清楚可表達病患要做疼痛評估，對意識不清楚或未能表達疼痛的病患，亦要以愁眉苦臉、逃避壓按、呻吟、屈身、不敢移動做詳細的疼痛評估。

選擇鴉片類止痛藥的治療原則，以最簡單給予方法(口服)、劑量和間隔最合適，可很有效緩解病患疼痛，並以病人出現最少副作用的方式給藥，至於重度疼痛病患，則可使用快速生效的強效嗎啡或直接以針劑注射給予，並酌加類固醇及一般止痛劑以增加止痛效果。

如何正確的使用嗎啡?

嗎啡的使用是依病患的疼痛嚴重度而使用，並非以病患的生命期長短給藥，嗎啡無所謂的最大劑量或推薦量，若病患出現太大的副作用或對疼痛無效時，才停止不用，於嚴重疼痛是避免短效性製劑Pethidine (Demorol)的使用。

嗎啡的副作用為何?

嗎啡的副作用有呼吸抑制、噁心、嘔吐、嗜睡、意識不清、皮膚疹、幻覺、解尿困難、便秘。

什麼是緩和性鎮靜療法?

若出現無法緩解的頑固性疼痛，可在不影響病人靈性成長下，採「緩和性鎮靜療法」的使用鎮靜安眠藥物治療方式。

末期病人出現呼吸困難該如何正確處理?

呼吸困難是癌末病患最難以忍受及難處理的病症，此時不一定需要使用氧氣，使用低劑量的嗎啡有助症狀的緩解，呼吸困難有時因疼痛、焦慮引起。

若使用氧氣，以鼻管2-4L/min的速度給予，氧氣可改善低血氧症，但無法改善喘，喘亦可給予抗焦慮藥物，亦可給予低劑量的嗎啡，因嗎啡可能降低呼吸的驅動力，對病人的喘氣症狀，有助益的好處。。

嗎啡可緩解呼吸困難和喘氣，但其副作用會抑制呼吸及使病人嗜睡。

末期病人出現噁心和嘔吐如何正確處理?

「民以食為天」，腸胃道問題對末期病人及其家屬是代表很重要的生理上及心理上的健康意義，可給予人工營養水分的補充病人。

末期病人出現「噁心和嘔吐」，對大多數的情況，皮下注射藥物仍是最好的選擇，若病人出現難以治癒的「腸阻塞」及出現「惡質症」，是為預後不良及有限生命的徵象之一。

末期病人的臨終譫妄為何?

末期病人會出現急性意識混亂的「譫妄」，於肝昏迷、使用嗎啡、使用類固醇者，可出現高活動性譫妄(hyperactive delirium)，脫水可出現低活動性譫妄(hypoactive delirium)。

「臨終譫妄」為有40%的病人會於最後幾天或幾小時，出現躁動和譫妄，症狀為顯著的身體躁動、肌肉抽動抽筋、急急忙忙、坐立不安、翻來覆去，此時應避免約束固定病人，病人周遭的刀子、皮帶、利器、打火機都應收好，以避免病人使用而帶來的傷害，此時該注意是讓病人和周遭的人安全。

何時該將末期病人轉送至安寧病房?

至於何時末期病人要轉送至安寧病房，若末期病人需急性照顧，病人對死亡恐懼極為嚴重，及病人的疼痛極為嚴重時，就可轉送至安寧病房。

如何做到末期病人的善終?

在醫療照顧上，讓末期病人一直疼痛不堪和呼吸困難而終，是不合適的，也會讓其家屬在心靈上難以承受，故臨床上常說，止痛嗎啡藥，該用就要用，不必有遲疑。

對於照顧末期病人的技能，應該為一個能力足以勝任照顧末期病人的醫療機構，會讓病人容易並順利與醫療圑隊溝通，並以病人為中心的處置疼痛及其他病症，也會接供正確醫療資訊並尊重病人自主選擇治療方式，醫療圑隊會將病人家屬納入照顧的一份子，至於醫療圑隊要尊重病人宗教、信仰、文化和另類療法的選擇，讓病人滿意無憾的得到「善終」。

末期腎病病患安寧照顧為何?

停止透析洗腎在北美洲和澳洲是末期腎病患排名的第二位或第三位死亡原因，美國腎臟科醫師協會建議的「停止透析治療的臨床狀況」為:

1.病人無法配合洗腎，如失智症的自拔針。

2.病人洗腎狀況不穩定，如洗腎過程嚴重低血壓。

3.其他非腎臟病原因造成的生命末期狀態，如末期心臟、肝臟、肺臟疾病，嚴重不可逆神經病變等。

4.為75歲以上慢性病第5期病人且預後不良，符合下列兩項標準以上:

(1)病人在1年內死亡，照顧圑隊並不驚訝。

(2)多重嚴重共病症。

(3)明顯生活功能不良。

(4)嚴重慢性營養不良，如血清白蛋白＜2.5g/dL。

若停止透析後的存活期中位數為8-10天，病患最常出現的病症為: 疼痛、神智混亂/躁動不安、呼吸困難、噁心、痙攣、焦慮、皮膚癢、腹瀉、末梢水腫。

治療藥物可用半劑量的Haloperidol治療噁心嘔吐，半劑量的Dormicum使病患鎮靜，半劑量的Buscopan治療腹部臟器痛，用嗎啡貼片的Fentanyl止痛。

至於於道德允許下，選擇不給予人工營養水分，不會縮短生命。

參考資料:

  1.姚建安(102)。末期疾病臨床症狀與處置概況。台北市醫師公會。台大家醫緩和醫療。

  2.姚建安(104)。末期疾病臨床症狀與處置概論。台北市醫師公會。台大家醫緩和醫療。

  3.賴俊夫(104)。在社區推動末期腎病病患安寧照顧。台北市醫師公會。台大醫院腎臟科。

               

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宇宙從我心中生起

蕭偉傑醫師專欄

日惠好書心得系列－

(2015年11月7日)

 

宇宙從我心中生起

                －兼談意識

                                           蕭偉傑 醫師

 

看人體的組織構造時，常讚嘆其構造及功能的精細分工及奧妙，是人類智慧無法達成的設計和建構，就思考著，到底這都是自然演化而成，或有極高智慧者在設計和建構人體。

由無生命物質跨入有生命的有機體，是什麼力量促成這一大步，有一次，一位化學博士「科學談禪宗」佛學講座中，我問到，是什麼力量促使無生命的「化學」踏入有生命的「生物化學」，教授謂要更多時間去探討這問題。

諾貝爾化學得主艾根在其著作「Steps to Life」有提到，「核酸處於生物與化學的界面，它獨特的化學性質正是無生命化為生命的前驅」。

我們知道核酸是遺傳基因DNA內的基本構造，目前實驗室中可製造出核酸，製造出核酸只具結構形狀而不具功能性，我們體內的基因體雖是由核酸構成，但其不僅是製造蛋白質的藍圖，尚潛藏著無數層級的指令與溝通系統，才使核酸基因體顯現出生命。

最近看了Without excuse(化解創造與演化之爭)一書，由德國物理資訊科技教授Werner Gitt博士為寫，書中認為生物體具有此生命力的基因體，即是製造蛋白質的藍圖，又潛藏著無數層級指令與溝通系統，此深奧絕佳設計模式，不可能在自然演化的過程中可形成，這是一極高度智慧資訊發收系統在運作著。

此高度智慧資訊是由極高度智慧的先知所設計的，作者稱此資訊為宇宙資訊(Universal information)，其不屬任何物質，也不屬任何能量，為非物質也為非能量的產物，就如各位在看這篇文章，本文所發出的內涵意義，由你接受體解碼後，看懂我寫的內容含意，此文章的內容含意就類同「宇宙資訊」，是由我這位具智慧的生物體所發出，不可能隨機寫出，再透過你的接收解碼而讀懂我的內容，或者你會在讀完後繼續執行什麼動作，相同的道理，具有生命力的基因體也循著此步驟，接受宇宙資訊(Universal information)後而運作。

Werner Gitt博士認為此全程系統，絕不可能是自然演化的隨機組合可以達成，即認為生命的產生不是自然演化而成，是有絕高等智慧的先知在設計並執行著。

Robert Lanza, MD是醫師，曾參與許多頂尖醫學研究，如參與幹細胞、複製人類胚胎、核轉移逆轉老化等研究，在其著作「宇宙從我心中生起(Biocentrism)」中指出，生命和意識並不是自然演化過程發展數十億年之後，才自然而然產生的結果，生命絕對不是物理定律下出現的副產品。

Robert Lanza, MD的論點是以主流科學做為立論基礎，其論點為，雖然目前科學並無法解釋「意識」是如何出現的，但宇宙的基本本質就是意識，意識創造了這真實的宇宙世界，而非這宇宙創造了有意識生命的生物。

我們靠著意識去感知這個世界，我們是訊息接受者，有感知到訊息才有真實的存在，少了意識感知，任何東西都不存在，意識沒有起點，也沒有終點。

物理學的量子論謂電子即是波，也是粒子，在波函數塌縮前，電子以機率的波形式顯見，當波函數塌縮了，電子以粒子形式顯見。

75年來一直被物理界重覆實驗不斷的「雙狹縫實驗」，其通過雙狹縫的電子或光子，只有其在被觀察時候，才會以實體的「粒子」狀態存在，否則則以「波」的狀態存在，此說出微觀世界的物質和能量，其真實結構是因受到意識觀察，被感知到，才成真實，即證實實驗者的觀察心智可使波函數塌縮，而出現實體的電子粒子。

諾貝爾物理獎得主John Wheeler(1911-2008)曾說:「在被觀察之前，任何現象都不是真實現象」，即在意識存在前的任何宇宙事件，只可能處於一種機率狀態，首創「黑洞」一詞的物理學家惠勒也說出:「觀察者是宇宙存在的先決條件」。

為什麼有生命?為什麼有意識? 目前仍是科學之謎，世界之謎，至於是生命創造宇宙，或宇宙創造生命呢? Robert Lanza醫師認為，若以目前的天文物理學觀點，生命會自然出現的機率是低到微乎其微，我們奇妙的生命，不是隨機演化可形成的，另以物理學觀點，微觀粒子，沒有被感知的粒子都以機率的波存在，都不是真實的，實體就沒有絕對獨立存在的基礎，有意識感知才讓機率成真的實體，時間和空間的存在也透過意識感知才存有，故宇宙萬物，只有透過生命和意識，物質結構才會存在，沒有生命和意識，是無法出現物質宇宙，所以是生命創造宇宙而非宇宙創造生命，這是「宇宙從我心中生起」一書的核心立論。

讀完「宇宙從我心中生起」一書，我發現其立論和佛學的「唯識論」頗有相通之處。

唯識論為佛學的精髓理論，其中唯識宗的基本論典的「唯識三十頌」，約成書於西元380至480年間，唯識論要旨為「一切萬法，非心外實有，皆是唯識」，即唯識論認為宇宙一切萬事萬物，從感官所認定出的都不是實在的，都屬唯識，都是因「識所變」而成萬事萬物。

唯識有八識，由感官器官產生的眼識、耳識、鼻識、舌識、身識，綜合這五識，成為第六識的「意識」，這前六識於意識上屬於「了別」，了別就是辨認，辨認就是有了觀察者的意識去感知，感知後，有了「識所變」而成萬事萬物，即宇宙的形成，都是「識所變」而成。

唯識論將意識更廣義的延伸解釋，謂第七識具「思量」特性，將前六識的意識，思量定出對個人有利的「我執意識」和「現實意識」，功用在保護個人私人利益，佛教認為這「我執意識」和「現實意識」所形成的世界是虛幻的，終將毀壞，佛教希望個人都能跳脫這我執意識(偏計執自性)和現實意識(依他起性)，進入無我執觀和無現實觀的「圓成實性」意識，「圓成實性」意識為至上至真至善意識，佛教稱「法藏」、「真如」。

第八識為生死相傳的不滅意識，特性為「集結」，集結了生生世世的個人意識，若個人邁入至上至真至善的真如法藏意識，個人生命和意識將可與宇宙生命意識合一，永恆長存。

由上的「化解創造與演化之爭(Without excuse)」一書，作者從資訊學觀點認為，宇宙具有非物質非能量的「頂級智慧資訊」在指令和溝通宇宙萬事萬物，而此頂級智慧資訊是經有意識的智慧者所設計出的。

「宇宙從我心中生起(Biocentrism)」一書，作者從天文物理學和醫學觀點認為，唯有意識感知才有真的實體，沒有生命和意識，沒有我們的物質宇宙，唯有透過生命和意識，宇宙萬事萬物才會存在。

佛教「唯識論」認為宇宙一切萬事萬物，都屬唯識，都屬意識，都是因「識所變」而成萬事萬物。

所以對「意識」有特別興趣研究都可參考上列之書，更深探討。

 

好書推薦:

1.書名:化解創造與演化之爭(Without excuse)

作者: Werner Gitt, Robert W. Compton, Jorge A Fernandez.

譯者: 蕭寧馨

出版社: 宇宙光全人關懷

2.書名:宇宙從我心中生起(Biocentrism)

作者: Robert Lanza, MD, Bob Berman.

譯者: 隋芃

出版社: 地平線漫遊者文化

3.書名:唯識三十論講話

作者: 井上玄真

譯者: 白湖旡言

出版社: 世樺印刷

 

                    (蕭偉傑醫師，電話 27555759)

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