慢性阻塞性肺病的治療最佳策略

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2016年5月14日)

慢性阻塞性肺病的治療最佳策略

蕭偉傑醫師

 

在20年前的醫院急診室內，常會看到急性喘氣發作的慢性阻塞性肺病病人，現在因吸入藥物的積極治療，較少再看到此類急性喘氣病患。

我們的肺臟，就像具彈性的氣球一樣，吸入氣體就會膨脹，吐氣就縮小，慢性阻塞性肺病的肺臟氣球變鬆弛了，就像個漸漸沒有彈性的氣球。

慢性阻塞性肺病的肺泡變大、變鬆弛，氣管也有慢性發炎和痙攣現象，至使病人的吐氣量變少和吐氣時間變長，並有咳嗽有痰或走動喘氣症狀。

正常人的肺活量，第一秒鐘約可吐氣4公升，第二秒鐘吐氣至4.5公升，至第五秒5公升，其第一秒鐘的吐氣量值為4公升/5公升的80%，於慢性阻塞性肺病人，第一秒鐘吐氣1.8公升，至第五秒才吐氣3.2公升，第一秒鐘吐氣量值僅達1.8公升/3.2公升的56%。

慢性阻塞性肺病的診斷為:

1.具有「症狀」的喘氣、慢性咳嗽有痰。

2.具有「暴露危險因素」的如抽煙、職業場的室內或室外具污染源。

3.「肺功能」的測定，第一秒鐘的吐氣量值為預測值的70%以下者。

慢性阻塞性肺病會因肺功能的減少，增加死亡率的機率，若積極治療可減少不舒症狀而改善生活品質，並減少疾病的惡化發作和死亡風險。

慢性阻塞性肺病的治療要點為:

1.戒煙，年紀使肺功能以每年20-40cc在減少，抽煙人的肺功能以每年60cc在減少，慢性阻塞性肺病以每年80cc在減少。

2.該做預防性肺炎疫苗和流感疫苗注射。

3.做肺部復健治療。

4.藥物治療。

藥物治療為:

1.支氣管擴張劑: 支氣管擴張可使肺內的氣體流通更順暢，身體會讓支氣管擴張的機轉為「交感神經」使支氣管擴張，而「副交感神經」則使支氣管收縮，依此原理，支氣管擴張劑有兩種，一種為「交感神經受體致效藥(β2-agonist)」可使支氣管擴張，細分為短效型的SABA(Short- Actingβ2-Agonist)和長效型的LABA(Long- Actingβ2-Agonist)，SABA有如Fenoterol、Levalbuterol、Albuterol、Terbutaline，

LABA有如Formolerol、Arformoterol、Indacaterol、Salmeterol、Tulobuterol。

另一種為抗膽鹼的「muscarinic 拮抗劑」可抑制副交感神經，使支氣管不收縮，細分為短效型的SAMA(Short-Acting Muscarinic Antagonist)和長效型的LAMA(Long-Acting Muscarinic Antagonist)，SAMA有如Ipratropium bromide、Oxitropium bromide，LAMA有如aclidinium bromide、Glycopyrronium bromide、Tiotropium、 Umeclidinium。

2.類固醇，可減少支氣管的慢性發炎，有口服和吸入型，吸入型類固醇(ICS)如budesonide, fluticasone, mometasone。

3.長效型 β2促效劑和吸入型皮質類固醇合併劑，如 LABA/ICS的formoterol/budesonide, formoterol/mometasone, salmeterol/ fluticasone)。

4.抗生素，以控制細菌感染，原則上，若病患痰變更多，痰變的更黏稠，症狀更喘氣時，才用抗生素。

積極使用藥物治療，可減少病患惡化發作和住院的比例，但對病患的肺功能是無法改變其下降的趨勢。

慢性阻塞性肺病的用藥原則為，吸入劑優於口服藥，長效的支氣管擴張劑優於短效的，類固醇不可單獨使用，沒有感染現象不用抗生素。

至於藥物的選用，要先評估病患的病情輕重度再用藥，病情可分輕度的A級，至中度的B級，重度的C級，和最嚴重的D級，其評估依病患的1.「肺活量高低」，如低於80%、80%-50%、50%-30%做評估。2.每年惡化次數大於2次，或住院次數大於1次做評估。3.不同活動量的喘氣程度做評估，評估後屬於輕度A級的病患可選用短效型支氣管擴張劑，其他三級則選用長效型支氣管擴張劑，最嚴重的D級則要加上吸入型類固醇(ICS)。目前常用的長效型LAMA的「Tiotropium」，或以由長效性LAMA和長效性LABA相加製劑的「ULTIBRA」，都能很有效的減少本病的惡化發作及住院的次數，。

類固醇吸劑，於FEV1(第一秒鐘的吐氣量值)小於60%時就該使用，但類固醇吸劑會增加肺炎發生機率，突然停用也可能發生病症的惡化發作。

慢性阻塞性肺病出現急性惡化發作症狀，若沒發燒，會給予大量口服類固醇30-40mg/天，服用5天，若有痰更多，痰更黏稠，呼吸更喘氣，會給予抗生素以控制細菌感染，此時選用LAMA吸入劑會優於LABA吸入劑，如選用Tiotropium。

慢性阻塞性肺病的用藥，一用藥應會持續使用一輩子，少有降階減藥的治療模式。

 

參考資料:

1.周昆達(2016)。使用吸入藥物治療慢性阻塞性肺病的最佳策略。台北市醫師公會。台北榮總胸腔部。

2.陳資濤(2016)。慢性阻塞性肺病的持續治療關鍵(From inhaler to COPD patient compliance)。台北市醫師公會。雙和醫院內科。

                  

                        (蕭偉傑醫師，電話 27555759)

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