乳癌防治

 日惠醫學新知－

(2023年6月17日)

乳癌防治掌握先機

蕭偉傑醫師

 

最近聽了和信治癌中心醫院外科，陳啟明醫師主講的「乳癌防治掌握先機」，內容精采扼要，並極為實用，提出為大家參考。

1. 乳癌和家族史約有10%的相關性，和基因約有5%的相關性，若年輕女性得到乳癌，應作BRCA-1、BRCA-2基因突變檢查。

BRCA1在第17對染色體上，BRCA2在第13對染色體上，這兩個基因是屬於抑癌基因，負責雙股DNA損壞時的修復，帶有 BRCA基因突變者，會使損壞的雙股DNA的修復不全，而有女性提早年齡發病乳癌的風險。

帶有 BRCA基因突變者終其一生發生乳癌的機率約到達56-87% 卵巢癌的機率約到達20-60%，若個人是屬於乳癌高危險群的家族中人，就可考慮做BRCA基因突變的乳癌基因檢測。

2. 乳癌患者人的腫瘤組織會送病理確認罹癌，並檢查乳癌細胞上是否帶有三種生物標記（Biomarkers），三陰性乳癌，是指其荷爾蒙接受體雌激素接受體（ER）、黃體素接受體（PR）和第 2 型人類表皮細胞接受體（HER2）的檢測都呈現陰性的乳癌。

3. 「乳房觸診」檢查，若觸摸有較硬的硬塊，並不移動和不規則，就宜就診做更進一步檢查。

乳房豐滿偏大，密度鬆軟，做「乳房攝影」較易看得清楚不正常組織，密度大的乳房，做乳房攝影效果較不佳。

若乳房偏小，密度大，做「乳房超音波」可較易看到不正常組織，若大於0.5公分以上、不規則、鈣化和低回音的高硬度處，較懷疑是癌病變。

4. 台灣女性的得到乳癌年齡的中位數為56歲，雖然乳癌得病率愈來愈多，但死亡率未有更多，目前乳癌診斷為乳癌零期約為16%，乳癌零期的治癒率約為100%，未來診治乳癌的目標為將乳癌零期的比率更加提高，以得到更好的防治效果。

5. 過去乳癌的全切除手術約為80-90%，目前僅約30%做全切除手術，即是目前約80%做乳房保留手術，另腋下淋巴結，常摘取乳房到腋下的第一顆淋巴結「前哨淋巴結」做病理篩檢，若無癌細胞轉移，則不做腋下淋巴結摘除。

6. 原位癌的切除，是在癌病灶周圍等距離2公分做球狀周圍切除，以清除乾淨癌病灶。

7. 乳癌的外科切除，因不同病例狀況，各有不同選擇，有的病例是先切除乳癌病灶後，再做放射療法、化學療法、標靶治療、免疫療法或荷爾蒙療法。

於三陰性乳癌患者，可先給予術前化學療法或加免疫療法，於第 2 型人類表皮細胞接受體（HER2）陽性的乳癌患者，先給予術前標靶治療或加化學療法的藥物治療，然後再手術，如此的先予藥物治療再外科手術切除，其療效和手術範圍，都有可能得到更好的助益好處。

8. 過去的乳癌治療是「腫瘤大於 2 公分，有淋巴結轉移，一定要做化療」，現在於荷爾蒙接受體雌激素接受體（ER）陽性的乳癌患者，可用Ki67預測轉移性乳癌，做預後評估，若Ki67≦20%，就可單獨做荷爾蒙療法即可。

9. 若乳癌患者，先接受化學療法、免疫療法或標靶治療後，癌病灶幾乎消失不見，此時並不表示癌細胞全部消滅，統計上，約有30%的癌細胞尚有存在，此時也要將癌病灶殘留部分做部分切除的予以切除。

參考資料:陳啟明(2023)。癌防治掌握先機。台北市醫師公會。和信治癌中心醫院 外科。

蕭偉傑醫師 

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甲溝炎

 日惠醫學新知－

(2023年6月2日) 

嵌甲甲溝炎之指甲矯正治療

蕭偉傑醫師

 

最近聽了萬芳醫院皮膚科黃愉真醫師主講的「嵌甲甲溝炎之指甲矯正治療」，內容精采扼要，並極為實用，提出為大家參考。

「嵌甲甲溝炎」常發生於腳趾頭，就是指甲會嵌入指甲邊的邊肉，於急性發炎期可引起紅腫疼痛，於慢性的嵌甲甲溝炎就常見到指甲萎縮和變小。嵌甲甲溝炎

的發炎有程度的不同，而做不同的治療和防範。

1.一般輕微些的甲溝炎，可以擦拭碘酒或抗生素藥膏，或吃些抗生素就可消炎痊癒。

2.中等度發炎的甲溝炎，可能有紅腫的肉芽組織長出，此時可稍為修剪指甲，讓嵌入甲肉的指甲移除，再治以消炎止痛，或放上些隔離用的紗布，數月後，肉芽組織會消失，再置上指引嬌正器。

3.指甲嬌正器的作用，具有拉指甲的「彈性」及嬌正指甲的「可朔性」，讓指甲展開，可減少不正常的嵌入旁邊甲肉。

3較嚴重的嵌甲甲溝炎，如指甲長的太大，旁邊的甲肉又長得太肥厚，出現較嚴重的嵌甲甲溝炎，就要先切除部分患處側的指甲，並用電燒或藥物將近端的指甲生長點破壞，再敷塞棉布，或加上指甲嬌正器，讓甲溝炎慢慢癒合。

4.慢性的嵌甲甲溝炎，可能沒有急性的紅腫疼痛，但可見指甲的變小和萎縮，是因為長期的不正常的修剪指甲，讓指甲重覆受傷而變形萎縮，治療方法為放指甲嬌正器以嬌正指甲，讓指甲再長回本來形狀。

5.指甲的重生一次，大約為半年時間，所以放置指甲嬌正器要有耐性。

6.嵌甲甲溝炎的形成原因除了先天因素外，外傷、用力撞擊、鞋子不合適、運動的壓迫、慢跑的長時間壓迫、反覆的不正常修剪指甲，都是造成的危險因素。

7.若腳趾頭較容易發生嵌甲甲溝炎，平常的保養為不要讓指甲持續受壓迫傷害，也不要常做不正常的修剪指甲，偶而可以做剝開些指甲和甲肉距離的動作，並可以擦拭些「凡士林」以潤滑兩邊界面。

8.嵌甲甲溝炎的用放置指甲嬌正器治療，再發率為10-12%，也可能會放置指甲嬌正器後，發生感染發炎，當然，這和個人的足部運動及足部保養有關。

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參考資料:

1.黃愉真(2023)。嵌甲甲溝炎之指甲矯正治療。台北市醫師公會。萬芳醫院皮膚科。

 

 

從西醫看中醫的特色—

談情緒障礙

蕭偉傑醫師

情緒障礙包括焦慮症、憂鬱症、身心症等病症，情緒障礙可因心識糾結引起，也可因腦內結構和腦內神經傳導物質改變引起，如憂鬱症是患者腦部神經傳遞物質，如血清素(serotonin)，正腎上腺素(noradrenaline)，Dopamine等30多種神經傳遞物質在濃度出現不足，就可以引發憂鬱症。另於個人潛在疾病或個人服用藥物都可能引起情緒障礙，如腦中風、腦瘤、腦炎、心臟衰竭、腎衰竭末期、高血鈣症、甲狀腺功能不足、甲狀腺功能亢進、腎皮質功能不全、肝炎、維他命B12或葉酸缺乏症、都可以導致憂鬱症。

情緒障礙常出現多怒、多憂、多思、善驚、善恐等波動性大的情緒變化，常有頭悶脹、胸悶脹、胃悶脹、腹部悶脹、四肢痠痛等不舒症狀，在中醫稱「鬱病」，主要是「氣鬱」的使氣不舒𣈱，氣的鬱結不暢，才使身體的心識及肉體出現不協調性的紊亂。

我們的身體就是一個動態性的自動化生物體，若身體出現病症，身體會自動化修復，但若身體的病症無法自動化的修復，就會開始損傷身體。

身體持續鬱悶不舒，會慢慢阻擾身體氣血津液的正常循環，頭悶脹、胸悶脹、胃悶脹、腹部悶脹是屬於「氣鬱」。

氣鬱持續最常為「化熱」，就會出現口乾舌燥、心煩氣躁和易怒，一般稱「肝火大」，中醫稱「熱鬱」。

鬱久會出現津液輸送不暢，易生濕痰，中醫稱「痰鬱」。

鬱久使陰血循環不𣈱，出現「血鬱」。

鬱久的使胃悶脹的食慾不佳，稱「食鬱」。

即是鬱中可分「氣鬱」、「熱鬱」、「痰鬱」、「血鬱」、「食鬱」。

鬱病持續會傷心神和傷元氣，首先會出現倦累神疲，一是因鬱病的使體內「氣受阻」，一是因鬱病的傷神傷氣出現備「氣不足」。

氣不足，就有有心神疲弱和易感冒的「肺氣虛」，有神弱並易心悸的「心氣虛」，神弱並消化吸收功能不佳的「脾氣虛」，及有腰痠倦累的「腎氣虛」。

鬱病持續，最常見為化火的出現「熱鬱」或稱「肝火大」，熱鬱的熱會灼損體內的津液水液，而有眼乾、口乾、舌燥的津液灼損，中醫稱「陰虛有火」，當然，熱鬱的更持續，會更損傷「陰血」而出現「血虚」。

因而鬱病化火持久，將灼損身體津液和陰血，有口乾舌燥並易乾咳的「肺陰虛」，有面蒼白心悸並頭暈目眩的「心血不足」，有面痿黃及消化吸收不佳的「脾血不足」，有面蒼白並煩燥失眠的「肝血虛」，有口乾並腰膝痠痛的「腎陰虛」。

鬱病的氣鬱悶脹，可沖泡「薄荷茶」的寬胸舒鬱，吃吃「紫蘇梅」或「九層塔醮醋」，都有開鬱舒氣的好處。

有濕痰可沖泡「桔茶」、「生薑茶」得化痰好處，水梨、甘蔗汁、葡萄、菊花茶都有生津潤喉好處。

在中藥方面，以「黃連解毒湯」的清熱，以「四君子湯」、「補中益氣湯」的補氣虛，以「二陳湯」的化痰，以「溫膽湯」的化熱痰，以「麥門冬湯」的補肺陰虛，以「歸脾湯」的補脾血虛，以「甘麥大棗湯」的補心氣虛，以「天王補心丹」、「炙甘草湯」的補心血虛，以「消遙散」、「丹梔消遙散」的補肝血虛，以「六味地黃丸」、「桂附地黃丸」、「左歸丸」、「右歸丸」的補腎虛，中醫有依病證而開出的治病方劑。

中醫在治療情緒障礙疾病的特色，是認為身體五臟的氣血，有出現虛實寒熱的不平衡，以中藥做平衡的調整，雖是簡單醫理，卻是有實用效果的經驗醫學。

情緒障礙的鬱病，屬於心病，也要重視「心病用心醫」的平衡治療，前世今生作者的姜義堅醫師提到，要用愛去化解世世的恩怨情仇。達賴喇嘛提到，紊亂思維就此打住，不要再讓其延續。佛法心經提到:「心無所住」，就是心識中不要執著於自我為中心看世間事，也不要一直執著對事情做好壞喜惡的比較評論。

於「靜坐止觀」中有提到，要於靜坐中將自己的思維止於最真誠的「慈悲」，爾後，再去觀看世間事，如此以真誠慈悲心所觀看世間事所產生的「智慧」為「悟」，一悟就可去化解心中一切的對立矛盾，豁然打開心結。

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 糖尿病患者的beta細胞應重視保護

蕭偉傑醫師
 

我們身體胰臟的beta細胞在分泌「胰島素」，若beta細胞的分泌胰島素功能漸漸不佳時，會因胰島素不足而使身體糖分的代謝不順暢，身體血糖就會昇高，血糖的持續偏高就會損傷我們的血管而出現心臟、腎臟、眼睛等各種併發症。

Covid-19病毒較易使糖尿病患者的beta細胞受損，另疫情期間又因糖尿病患者的看診和用藥較不若平時的方便，常使糖尿病患者的血糖控制較不理想，於糖化血色素(HbA1c)更偏高時，施打Covid-19疫苗後所產生的抗體也會偏較不理想，即是控制不良的糖尿病患者，在注射Covid-19疫苗後，因產生的抗體偏較不理想，較易得到Covid-19一病，另Covid-19病毒也較易使糖尿病患者的beta細胞受損，所以Covid-19的疫情對糖尿病患者有較不利的影響。

糖尿病患者在治療中，最重要是要將血糖降下，另要降血糖中，也要儘量去考
慮保護胰臟內的beta細胞，讓患者beta細胞的分泌胰島素功能能儘量延長。

目前發現若糖尿病患者，不管其年齡、血糖偏高偏低、有否抽煙，是否肥胖，於其發病的最初3-4年間，若能儘快將患者的糖化血色素(HbA1c)控制於理想範圍，對胰臟內的beta細胞有較好的保護效果。

尤其於初始治療新的糖尿病患者時，一開始即使用early combination 的「初始複方治療」方式，如最常用的以Metformin藥物，加上DPP-4 inhibitors (inhibitors of dipeptidyl peptidase 4 )，對胰臟內的beta細胞的保護是具有更好的效果。

至於初始治療，也有採以「注射基礎胰島素」治療新糖尿病患，讓新糖尿病患的胰臟beta細胞可先靜養休息，對糖尿病患的胰臟beta細胞也有好的保護作用，唯因目前糖尿病新藥的更先進推出許多，為達到保護胰臟beta細胞分泌胰島素功能，初始治療新糖尿病患的以「注射基礎胰島素」或以「初始複方治療」的口服用藥，兩者的效果都相當，沒有多大差異，除非新糖尿病患的血糖太高，才可能採以「注射基礎胰島素」的方法治療。

另特別注意，對一般老年人的控制血糖，大概控制糖化血色素(HbA1c)於7%，因老年人若引起低血糖狀況，對老人傷害而引起的諸多併發症是很不利的。

參考資料:

林嘉鴻(2022)。疫情時代中及早治療和beta細胞的保護在控制血糖當中所扮演的角色。林口長庚內科。 

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泌尿科常見疾病

市立聯合醫院急診醫學科        柯明中    醫師主講 

蕭偉傑 醫師整理

尿失禁:

膀胱的容積大概是400cc，尿失禁有因:

1.咳嗽或打噴嚏而尿失禁，此時膀胱並不脹滿。

2.有因尿急迫感而尿失禁。

3.或因膀胱脹太滿的尿失禁，都應詳細檢查而做正確治療。

夜間多尿:

夜間尿多，大概計算為睡前最後一尿不算，其後至早上的尿量總和是全天量的1/3以上，就是「夜間多尿」，常是血液循環不好引起。

夜間多尿的另一簡單評估為，每次夜間的小便量，感覺都比白天的尿量多。

尿路感染:

尿路感染或膀胱發炎，服用抗生素，「初次」感染為服用三天左右，「多次」感染要服用7-10天，原則上是症狀完全改善後，再繼續服用兩天為妥。

尿結石:

尿結石於0.4公分以下會自然排出，0.8公分以上不會自然排出，介於之間則看運氣，至於多喝牛奶或吃些鈣片，似乎未必和尿結石有直接關係。

攝護腺腫大:

攝護腺檢查，肛診是好的檢查方法，至於攝護腺腫大會引起的小便不暢，正常小便流速為每秒20cc。

吃感冒藥，吃止流鼻水的抗組織胺藥物，服用止瀉藥，可能會使攝護腺腫大患者出現小便更不順暢。

參考資料:

柯明中(2022)，泌尿科常見疾病。台北市醫師公會。市立聯合醫院急診醫學科。

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老年應定期眼科檢查

臺大癌醫中心分院 眼科 郭柏邑醫師主講
                               蕭偉傑醫師整理

青光眼是全世界導致失明的第二大原因，青光眼未必自己知道，但因慢性的青光眼會出現進行性的視神經病變，並有視野的缺損，隨著時間，視力更減退和視野更逐漸縮小，若沒有早日診出及治療，最終可能導致失明。

視神經的萎縮和視野的缺損，是視神經乳突內部的「視神經篩板」和「血管」一直在退化，使視神經乳突的凹陷慢慢增大及變白。

我們眼睛內會分泌「房水」，房水可用來滋養眼球和排出眼內代謝物，房水的分泌太多或排出受阻，會使「眼壓」升高，眼壓的升高會壓迫視神經，也會壓迫血流，兩者受壓迫使視神經受傷萎縮。

「眼壓」升高是青光眼的危險因子，但非為青光眼主因，於有些青光眼的病例中，眼壓並不高，也會有視神經的損傷，即是不可單依眼壓診斷是否為青光眼。

青光眼是一種老年性疾病，70歲約有5%的青光眼發生率，臨床上很多青光眼都是沒有什麼症狀，約3成是後來才知道，但有症狀出現後，幾乎都是視神經已受嚴重損傷了。當然有些急性青光眼病例，會出現眼痛、頭痛、想嘔、視力模糊、眼壓升高等症狀。

平時的眼科保健檢查是很有幫忙助益的:

1眼壓檢查，該注意為近來有高度近視的雷射治療，會使角膜變薄，量測眼壓會偏低。

2視野檢查，可檢查視野有否缺損，也檢查每年視野的缺損有否變化或加大範圍。3眼底的檢查，看視神經乳突的「視杯」和「視盤」比率有否上升，兩眼「視杯」和「視盤」比率是否不對稱，乳突有否出血。

4隅角鏡的檢查。

5光學同調電腦斷層掃描，可藉光學掃描視網膜神經纖維層厚度。

青光眼的治療，因青光眼的視神經損傷是不可逆的，青光眼的治療，最大的重點是在儘量保留剩餘的完整視力，青光眼不管眼壓是高或不高，適度降眼壓對青光眼都有好處，可用藥物、雷射、手術等方法治療。

參考資料:

郭柏邑(2022)。漫談青光眼-視力的隱形殺手。台北市醫師公會。臺大癌醫中心分院眼科。

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蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2022年8月21日)

                                            肌少症

                                                                  蕭偉傑醫師

 

    肌少症(sarcopenia)是算是一種老化的疾病，會有跌倒，活動受限的使生活品質變差，若個人出現拿重一點東西(4.5公斤)有些困難，走入狹窄空間會走路不順，起床或從椅子站起有些困難，爬個十階的樓梯就有些困難，偶而會走路跌倒，都要開始懷疑是肌少症。

肌少症症狀有:

   1.肌肉量減少。

   2.肌肉的握力減弱。

   3.走路的速度減慢。

肌少症於年齡愈大，出現比率就愈多，肌少症也可算是老化的現象，若年齡大，運動不夠，或加上營養攝取不足，都可能形成肌少症。

於身體潛有慢性的心臟疾病、糖尿病、憂鬱症、衰弱症、失智症、慢性肝腎疾病、癌病等慢性疾病，也都是肌少症的成因。

肌少症的診斷為:

1. 肌少症的「肌肉量減少」: 可由儀器(DXA)測量，若醫院沒有DXA儀器，可由電腦斷層攝影以測定腰椎第三椎(L3)，評估腰椎周邊肌肉群以診斷。

2.「肌肉握力」: 可用儀器測量，男性握力不可少於30公斤，女性握力不可少於20公斤，超市600cc瓶裝水蓋子的打開扭力約18公斤，若扭不開就是握力不夠了。

3.「走路的速度」測定: 走路速度1秒鐘走不上一公尺(小於0.8公尺)，就要考慮為肌少症了。

4.五次從椅子起身站立的測試: 若五次的立坐，超過12秒，就要考慮為肌少症。

5.膝蓋呈90度，測量小腿最粗部位的圍圈周長: 若男性＜34公分、女性＜33公分，就要考慮為肌少症。

運動以阻力運動為佳

肌少症的治療，本身的潛在疾病要治療外，於沒有疾病限制飲食之肌少症患者，最重要為:

1.攝取更多量的蛋白質，每公斤的蛋白質攝取量應為1.2公克-1.5公克(有慢性腎臟病要依腎臟評估給與適量蛋白質)。

2.雞蛋一個為蛋白質7公克，牛奶一杯約10公克，豆漿400cc約12公克，我們中三手指的寬厚度的肉品約7公克，一個手掌寬厚度約20公克。

3. 肌少症的要增加肌肉蛋白，應於運動後的2-3小時間補充蛋白質食品為最恰當。

4.加強運動量，運動的形式分:

(1)有氧運動，走路、慢跑、游泳、騎單車都是有氧運動，可以增益心肺功能。

(2)阻力(肌力)運動，重訓、拿啞鈴、拉「彈力帶」都是阻力運動，阻力運動為肌少症「最需要」的運動類型。

(3)伸展運動，就是運動前和運動後的「伸展運動」，運動前「暖身」後的伸展運動可以減少運動傷害，運動後「冷卻」的伸展運動可以降低肌肉酸痛。

伸展運動應於運動前的熱身或熱敷後，或於運動後的身體冷卻後，才適合做，伸展運動應緩和些，每種伸展動作，要柔軟的維持姿態30秒。

運動前，最好熱身10分鐘，運動後的冷卻身體，也要有10分鐘。

(4)平衡運動，踮腳尖走路、單腳站立、走一直線，都是平衡運動，可以減少跌倒。

(5)肌少症的運動，以阻力運動，或稱肌力運動為最需要，但若採上逑四種運動的交替配合，為最恰當的運動模式。

當出現肌少症時，運動的強度、時間、頻率、過程進度，應依復健科醫師或復健治療師的建議，做合適的運動選擇。

肌力訓練運動的認識為:

1.肌力(重訓)運動可以增加肌肉體積和力量，產生瞬間的肌力，可防範突然跌倒導致的傷害。

2.肌力運動，每週2-3次即可，且要分不同的肌力群，輪流運動，若持續用同一肌力群做肌力運動，易生受傷。

3.深蹲後站立，是很好的同時使用大肌肉群和多關節的肌力運動，唯年紀大長者要注意此動作的安全。

4.年長者可拿啞鈴運動，唯以較輕，較多次為適當。

5.做肌力(重訓)運動，肌肉有些緊，就要停，肌肉酸是可以，但不可肌肉出現疼痛。

6.做任何肌力訓練運動不可做到極限，即是任何運動不可將肌肉和骨骼拉至極限。

運動中該注意事項:

1.跑步會使體重過重者的膝關節受損。

2.每次運動後的肌肉需48小時的自行修復期，所以每天不要操作同一組肌肉做運動，可選今天跑步，明天游泳或做伏地挻身。

3.運動方式為:「有多少時間就做多少運動，不一定拘泥於一定的時間模式」。

4.運動前的「暖身運動」是必要的，運動後宜做「身體冷卻」動作。

5.平時食用新鮮蔬果對運動有助益好處，維生素D和魚油對部分人也有助益幫助。

6.最佳運動用力程度以「有點喘」及「有些吃力感」為最佳，即是有點喘但尚可和旁人對話為合適，若和旁人對話對話的力道都沒有，就太喘了。

7. 做「有點喘」的運動，每週量應為150分鐘。

8. 運動後不能不舒服，並要於身體肌肉沒有疼痛下，才做運動，是為運動的最合適原則。

9. 中強度運動量的運動，可以每天做，但強度運動量的運動，每週3次為合適。

10.糖尿病患者，運動太劇烈，有可能出現:

  (1)冠心病、視網膜剝離。

  (2)足痛扭傷或破皮而不知。

  (3)心跳加速的反應太慢。

  (4)運動後30分鐘出現低血糖。

於糖尿病患者的運動量，最好和主治醫師及復健科醫師商討後，訂出最合適的運動方式和運動強度。

11.癌症患者在做運動時，因

(1)疼痛、貧血，並加上骨骼有癌細胞轉移，較易骨折。

(2)身上有留置導管時，易發生部位感染。

(3)有神經病變的肢體，易受傷而不知。

癌症患者選擇最合適的運動方式和運動強度，也應和主治醫師及復健科醫師討論而訂出。

    

參考資料:

1. 柯澐蓁(2022)。肌少症。台北市醫師公會。台北市立聯合醫院。家醫科。

2.韓德生(2020)。肌少症的診斷與治療。台北市醫師公會。台大北護復健科。

3.謝燦堂(2013)。什麼樣的運動會傷害身體?。台北市醫師公會。長庚醫婦產科。

   

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