蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2022年3月11日) 

我吸煙，有阻塞性肺病嗎?  

蕭偉傑醫師

 

近日聽了新光醫院，胸膛內科徐培菘醫師的「COPD的123 黃金治療準則與全方位照護」，內容精采扼要，並極為實用，提出為大家參考。

 

慢性阻塞性肺病為喘、咳、痰

「慢性阻塞性肺病」是一種呼吸氣流受阻的疾病，主要症狀有:

1.漸進性變明顯的「喘」。

2.持續咳嗽，有三個月以上的咳嗽。

3.咳痰。

喘、咳、痰三症狀常會共同存在，但未必會同時發生。

 

最常見原因為抽煙

引發最常見的原因為抽煙，但是因職業環境的汽機車廢氣，也可能是引發原因。

喘的症狀，很輕的喘可能不易發現，若走路比不上同年紀人的走路速度，或走一走就要休息的喘一喘氣，或走上100公尺就喘的走不動，都是屬於中度或重度的喘氣，該非常懷疑是慢性阻塞性肺病。

 

正確診斷要配合「肺功能」

正確的診斷就要靠「肺功能」檢查，正常人的肺功能，用力呼氣的第一秒可吹出肺容積的80%以上的肺中氣體，若第一秒只吹出肺容積的70%以下，就該懷疑是「慢性阻塞性肺病」。

 

以「症狀」和「急性惡化」做等級分別

慢性阻塞性肺病的輕重程度，以「症狀」和「急性惡化」做等級分別，治療的重點也是以「改善喘氣」和「防範急性惡化」為主軸。

「急性惡化」是指患者的更喘氣和更不舒服，需要有一次的住院治療，或二次的到門診拿止喘藥、抗生素、類固醇治療。

急性惡化一次一次的發作，會出現病情更趨不可逆的變差，所以平時的治喘，並全力防範急性惡化就是治療的最大重點。

 

治療首要是戒煙

慢性阻塞性肺病的治療首要是「戒煙」，並接受「流感疫苗」和「肺炎疫苗」的注射，適度的「運動」或加些「肺部復健」也是需要。

治療藥物以「支氣管擴張劑」為主，支氣管擴張劑的使用原則為:

1.吸的比吃的管用。

2.長效的比短效的管用。

3. LAMA比LABA管用。

4.症狀較嚴重時要LAMA加上LABA一起用。

5. LAMA加LABA加上類固醇吸劑，可以降低中重度發生急性惡化的風險。

 

要正確使用支氣管擴張劑

支氣管擴張劑的吸入劑型有許多種，有壓力式、乾粉式、氣霧式。

1.「壓力式」適合手口協調性佳的患者。

2.「乾粉式」於吐氣後再深呼吸的吸入，於肺功能不佳較不適合使用。

3.「氣霧式」有較足夠的時間吸入。

至於吸入劑的使用，一定要做正確的使用，因有正確使用，才會將最大量的藥劑吸入肺內，而達到最佳的治療效果。

類固醇吸入劑適時才使用

在使用「類固醇吸入劑」方面，「慢性阻塞性肺病」和「支氣管性氣喘」的治療就不同，支氣管性氣喘都會使用到「類固醇吸入劑」，而在慢性阻塞性肺病，則不一定會使用類固醇吸入劑，會使用時機為:

1.在急性惡化時。

2.患者併有支氣管氣喘病史。

3.患者血中屬過敏的嗜酸性白血球(eosinophilia)計數>300/μL的偏高。

使用吸入性支氣管擴張劑，因不正確使用會持續喘氣的止不住喘，另也要非常注意一點是，吸入性支氣管擴張劑會有刺激心臟的作用，若有時出現心律不整時，也會增加喘氣的出現止不住喘，此時再加量的使用吸入氣管擴張劑，就是不正確了。

 

參考資料:徐培菘(2022)。COPD的123 黃金治療準則與全方位照護。台北市醫師公會。新光胸膛內科。

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 蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2021年12月3日) 

認識脂肪肝

蕭偉傑醫師

 

最近聽了台北榮總醫院內科，黃惠君醫師主講的「脂肪肝新知及其與B型肝炎治療的連結」，內容精彩扼要及非常實用，提出為大家參考。

在健康檢查後，有些人的報告會寫著脂肪肝的診斷，就問著我，我人都很正常，又沒喝什麼酒，也沒吃什麼藥，為什麼有脂肪肝?

 

脂肪肝有關係嗎 ?

我們來談談「非酒精性脂肪肝」，非酒精性脂肪肝，最主要成因應該是吃的太好，又沒注重運動，常好發於肥胖，第二型糖尿病，高三酸甘油脂，及有代謝症候群(為中等肥胖，高血壓，高血糖，高血脂，或高密度膽固醇低的五項中具有三項)。

 

高胰島素血症增加游離脂肪酸

非酒精性脂肪肝的形成機轉，是因肥胖及不注重運動，致使身體的「胰島素阻抗性」提高，產生「高胰島素血症」，高胰島素血症使肝臟內的游離脂肪酸增多，讓肝臟內的三酸甘油脂增多沈積，就形成具脂質泡泡的脂肪肝。

另肝臟為提升對三酸甘油脂的代謝和排出，致使可損傷肝細胞的肝臟內「自由基」增加，如此就繼續了肝臓的損傷變化。

 

常以影像學診斷脂肪肝

脂肪肝的診斷，可用影像學檢查，或以肝功能數值做評估，而最正確診斷是以「肝穿刺」做肝組織病理變化確定，但不是每位脂肪肝者都要做到肝穿刺，在統計上，肥胖者約有7成會有脂防肝，糖尿病約有5成有脂肪肝。

台灣約有2到3成國人有脂肪肝，以前認為非酒精性脂肪肝，若不要吃太好，多運動，就會好轉的恢復正常，現在的研究發現，不要吃太好及多運動,確實可助益改善非酒精性脂肪肝，但要積極的認真去做。

 

非酒精性脂肪肝可能引起肝硬化

現在研究中發現，非酒精性脂肪肝，在自然進行過程中，於3年到7年的觀察，約有2成多出現肝硬化，約有4成到6成多出現「脂肪性肝炎」，脂肪性肝炎是肝細胞出現發炎損傷，脂肪性肝炎於8年後約有2成多出現肝硬化。

若非酒精性肝炎引起的肝硬化，5年後，約有8%引發肝癌，而單純的非酒精性脂肪肝，於8年後，也有約2%出現肝癌。

要積極注重飲食和運動做防範

所以在健檢後，醫師診斷是非酒精性脂肪肝，於現在的觀念，就是要積極的注重保養防範或做追蹤治療。

1.首先是飲食的攝取，應該就吃的健康及吃的對，如採較清淡的「地中海式飲食」，採少油，少鹽，少紅肉，少糖，多堅果，多蔬果，多新鮮魚肉的飲食，至於加工食品少吃，含糖飲料少喝，甜點蛋糕少吃。

每天少攝取500至1000卡熱量食物，每週減輕體重0.5公斤至1公斤，至總體重有減少7%到10 %。

記得不可急速減重，若急速減重，體脂肪分解多，會對脂肪肝負擔加重。

2.記得要少吃糖，尤其要少吃果糖，果糖多存在於水果、蔗糖、和蜂蜜中，是一種容易被吸收的單糖，果糖的代謝是直接經由肝臟儲存成脂肪，會使三酸甘油酯升高及胰島素抗性增加。

3.對酒的攝取要限制，男性每天30gm以下，女性20gm以下，算法是酒精濃度乘上喝有幾cc量，如啤酒是5%，喝上600cc就是30gm。

4.規律和適度運動，每週分3-5 次做150-200分鐘的有氧運動，可再加些有氧運動。

5.治療藥物常以治療糖尿病的各種藥物嘗試，其中能改善胰島素阻抗性的「pioglitazone」 有其效果，而受承認使用。

6.具對抗自由基的抗氧化劑「維他命E」，有受承認使用。

7.可改善腸內正常細菌叢的益生菌，似乎也有助益些。

8.降血脂藥的statins ，可考慮使用，statins一藥，藥的副作用是有可能傷害到肝臟，但若肝功能升高在正常值的三倍以下，算是可接受的，當然這需經醫師的建議而使用。

9.至於追蹤治療的時間和藥物，是依影像學的變化，及肝功能的高低程度，做評估後，再做定期的追蹤治療。

 

參考資料:

黃惠君(2021)。脂肪肝新知及其與B型肝炎治療的連結。台北市醫師公會。台北榮總內科。

 

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子宮頸癌及疫苗

 蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2021年11月2日)

  談子宮頸癌及疫苗

蕭偉傑醫師

 

最近聽了馬偕醫院婦產科，陳子健醫師主講的「子宮頸癌-從起源到處置」，提到女性子宮頸癌，簡明精采又實用，提出為大家參考。

          

子宮頸癌的起源:

子宮頸癌絕大部分由「人類乳突病毒(Human Papilloma Virus)」引起，人類乳突病毒可分很多亞型，台灣地區的子宮頸癌，最多為由人類乳突病毒16、18、52、58 引起。

人類乳突病毒的傳染途徑，以直接「性接觸」最多，但由毛巾、手接觸、器物接觸也有可能傳染。

人類乳突病毒不易被身體的免疫系統發現，其於人體內引發抗體的反應是緩慢且微弱，不見得於女性被感染後，會測得出抗體，甚至病毒已引發子宮頸癌，患者的血液中也未必能測出人類乳突病毒的抗體反應。

幸運的是，於15至25歲的女性中，若感染人類乳突病毒，七成會於一年內清除，兩年內有九成可清除，當然，未可清除病毒的一成女性，就屬於引發子宮頸癌的高危險群。

 

子宮頸癌的防範:

子宮頸癌的發生，多數為緩慢進行的，可達20-30年，所以於癌前期的病變時期，若能及時診斷與治療，治癒率可達百分之百。

女性在防範子宮頸癌，最有效應為:

1.採「子宮頸抹片檢查」。

可判定子宮頸細胞為正常、發炎、萎縮、低度細胞分化、高度細胞分化或癌病變，其偽陰性(癌症但診不出的比率)為30%，但若連續做三年，偽陰性可降低至2.7%，即是子宮頸抹片檢查算是很好和有效的子宮頸癌篩選方法。

台灣婦女每年接受子宮頸抹片檢查率為30%，每三年接受率為55%，此可說出台灣婦女有一半人數沒做子宮頸抹片檢查。

2.採注射「子宮頸疫苗」的防範。

目前上市的子宮頸疫苗有二價(16、18)，四價(6、11、16、18)，和九價(6、11、16、18、31、33、45、52、58)。

1.二價疫苗Cervarix針對不分人類乳突病毒型別的保護效果，約有六至七成的效果，抗體濃度至少維持6年。

2.子宮頸癌四價疫苗，預防率可達70%，於台灣，因致病型主要為16、18、58和52，預防率也可達60-70%，抗體濃度至少可維持5年以上。

3.研究中發現亞洲女姓中，由人類乳突病毒第16、18型所造成佔58.7%，而台灣當地的研究指出，人類乳突病毒中的第16、52、58為較常見造成台灣子宮頸癌的型別，故有學者認為，子宮頸九價疫苗，是較適合台灣的子宮頸疫苗。

子宮頸癌疫苗必須接種三劑，接種時間於0天，2個月和6個月施打，為防範過敏反應，施打完須觀察30分鐘。

打子宮頸疫苗的廣泛效果，就是有性行為者、過去有感染過人類乳突病毒的女性，或對子宮頸癌前手術治療後的女性，都有助益好處。

另為更有效防範子宮頸癌，女性的戒菸，男性的割包皮、使用保險套、保持性忠誠，都對減少女性子宮頸癌的發生率有好的助益。

 

施打本疫苗的基本認識為:

1.疫苗有預防子宮頸癌的效果但無法治病療效。

2.有性行為女性在施打前必先做子宮頸抹片檢查，無性行為女性則免做。

3.不必先抽血檢查其體內人類乳突病毒抗體就可施打。

4.近日有接受免疫球蛋白注射、有癲癇病史、有懷孕者不可施打。

5.可和其他疫苗同時施打，但和白喉三合一疫苗、日本腦炎疫苗最好分開時間施打，因後二者疫苗常出現高燒等明顯症狀。

6.餵母奶中可予施打，至於打完本疫苗才發現懷孕，並不需要中止懷孕。

7.據研究，疫苗至少有五年的保護效果。

 

子宮頸癌的治療:

目前子宮頸癌的治療有依子宮頸癌的輕重程度:

1.做子宮頸圓錐狀切除，或單純型全子宮切除。

2.子宮根除術加相關淋巴結摘除。

3.或是同時化學治療加放射療法。

4.全身性的化學治療、標靶治療和免疫治療。

 

治療子宮頸癌的新趨勢:

子宮頸癌治療的另一先進趨勢為: 盡量減少治療所造成的副作用傷害。

1.要正確的診斷，避免又做子宮根除術，又加做放射療法的處置，如於腫瘤最大徑大於4公分，影像學檢查顯示可能有淋巴結轉移，於內診或影像學檢查顯示可能有子宮旁侵犯，就直接同時做「化學治療」加「放射療法」，而不再做「子宮根除術」再加上「放射療法」。

2.採「神經保留式子宮根除術」，以大幅減少女性排尿和排便異常的副作用。

3.子宮頸癌IA2-IB1期，可做radical trachelectomy手術，可保留生育能力。

4.於放射療法可使用「強度調控放射線療法(intensity modulated radiation therapy)，可減少周圍正常組織的傷害。

 

 參考資料:

      1. 陳子健(2021)。子宮頸癌-從起源到處置。台北市醫師公會。馬偕婦產科。

      2. 郭東明(2007)。子宮頸癌前期病變的診治與預防。 台北市醫師公會。長庚婦產科。

3. 鄭文芳(2007)。子宮頸癌四價疫苗和其接種實務。台北市醫師公會。台大婦產科。

4. 劉瑞德(2008)。子宮頸抹片檢查及處置 。台北市醫師公會。長庚婦產科。

 

           

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 蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2021年10月20日) 

談維他命D的健康保健

蕭偉傑醫師

 

最近聽了馬偕醫院婦產科黃建霈醫師主講的「Vitamin D的重要性－以婦幼健康為例」，內容精采扼要，並極為實用，提出為大家參考。

大家知道，維他命D缺乏會出現骨骼疏鬆，如小孩的佝僂症(Rickets)，大人的骨骼疏鬆症。

維他命D是否缺乏，可以抽血可做維他命D的血清值(25-OH-D)測定，血清值以小於20ng/ml為缺乏，21-29ng/ml為不足，大於30ng/ml為足夠， 40-70ng/ml為理想，100ng/ml為極限，大於150ng/ml為中毒。

我們身體維他命D的攝取以陽光、肉類的D2，和植物的D3為主，陽光可將皮膚表層角質細胞的「7-去氫膽固醇」，轉化為「D3」，進入肝臟變成「骨化二醇(25-OH-D)」，腎臟又把25-OH-D轉變為「骨化三醇(1,25(OH)D)」，最終是「活性維生素D」。

維他命D分佈並參與在身體各組織約有3000個基因的運作，有時會稱維他命D是一種多功能性的荷爾蒙，廣泛地參與人體代謝及生理作用機制。

國人的維他命D值常是不足，若以婦幼保健談及，若維他命D低於最低正常值的20ng/ml，在產婦的生產中，出現的胎兒體重不足、早產、妊娠糖尿病、子癎前症、產後出血、產後感染的機率會偏高。

對於一般婦女的痛經、子宮肌瘤、更年期後骨質疏鬆症，甚至於卵巢癌，若可維持維他命D於正常值，其發生的機率也會減少些。

研究發現，維他命D的不足，引起的心臟疾病、高血壓、血管硬化、身體發炎反應、免疫系統紊亂的機率也會增多。

若維持於維他命D正常值以上，對老人骨骼肌肉疼痛，有助益好處，另於維他命D的不足，會使肌原纖維（myofibrils）消失，若補足維他命D，可強化肌肉的粒線體功能，增加肌肉力量。

有研究也指出，在使用嗎啡類止痛病情的患者，維持維他命D正常值以上，可減少使用嗎啡類止痛藥的劑量，甚至於重症加護病房，若重病病患的維他命D低於12.5ng/ml，有些醫師會加強補充大劑量維他命D到正常值，以期得到身體的較穩定狀態。

目前的新冠肺炎的肆虐全球，有些醫師學者主張，若身體維他命D量維持正常和穩定的，會有防疫的助益好處，因為維他命D可讓身體免疫力系統趨正常運作，及有LL-37的抗菌抗病毒和抗發炎好處。

目前對於維他命D的觀點，有些研究報告並未完全同意維他命D的療病效果，不過，大多數研究都建議，對於維生素D顯然不足的族群，適時的補充維生素D，應有助益身體的好處，但對維生素D充足或輕度不足的族群，若更加補充維生素D，就沒有更多助益好處了。

目前產婦於各醫院，未必要測定血清維生素D值，但於高危險群產婦會建議測定，馬偕醫院對於血清維生素D值低於30ng／ml值的1200多位產婦，給予每天2000IU單位的維生素D，服用三個月，對孕母的婦幼健康，似有改善的趨勢，當然，這都需要由專業醫師的建議，並搭配抽血檢查來實行治療才合適。

維他命D的攝取不良的高危險群為:居於高緯度，環境為高度空氣污染、少讓皮膚曬到太陽，於陽光下常用防曬油，太陽下頻頻撐傘，膚色黑，肥胖，年紀大，缺乏攝取富含維他命D食物，腸道吸收不佳、肝腎疾病，服用藥物的如類固醇，均會使體內的維他命D不足。

增加食物的維他命D攝取，可多吃富含較多維他命D食物的鮭魚、沙丁魚、鮪魚、魚肝油、香菇、蘑菇，或吃一般量的牛奶、橘子汁、優格、乳酪、奶油、早餐穀類。

適度曬曬太陽也可以攝取維他命D，只是夏天早上9-10時至下午2-3時的熾熱陽光，為最適宜合成維生素D的波段，若以人的影子計算，影子最短時的時刻，是可攝取最大量維他命D的時段。

70歲以上老年人，可每天補充800IU的維他命D，台灣兒科學也建議，以母乳哺育嬰兒，從新生兒開始的一些時段，每天應給予400IU口服維他命D。

一般常用的口服製劑為Cholecalciferol(vitamin D3)，市面的製品很多，劑量也不同，服用後效果的評估，要以抽血測定血清的維他命D值為最準確。

 

參考資料:

1.黃建霈(2021)。Vitamin D的重要性－以婦幼健康為例。台北市醫師公會。馬偕醫院婦產科。

2.李宏昌。(2018)。維他命D的最新實證與應用。台北市醫師公會。馬偕醫院 小兒科。

3.許智恭(2019)。日光傷害與防曬方法。台北市醫師公會。市聯陽明院區 皮膚科。

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