骨質疏鬆症的防範

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2019年5月20日)

骨質疏鬆症的防範

蕭偉傑醫師

前次聽了林口長庚醫院，腦神經外科，陳科廷醫師主講的「骨質疏鬆症治療的臨床實踐」(108年1月)，近日，也聽了家醫科莊海華醫師，也提到骨質疏鬆症的臨床經驗，各為扼要有趣，頗為實用精要，提出為大家參考。

莊海華醫師謂:

骨質疏鬆症是一種慢性疾病，會一直持續進行，且需長期治療的病症。

骨質疏鬆就是骨骼的質和量一直在減少，其「蝕骨細胞」的活性大於「生骨細胞」的一直侵蝕骨骼。

骨質疏鬆常會造成脊椎骨折、髖骨骨折和手腕骨折，其中髖骨骨折因常造成病患的行動受限，臥床不動，死亡率可高達20%。

出現骨質疏鬆症的簡易觀察:

1.老年人，較白皮膚且駝背(少曬太陽).

2.老年人的身高變矮超過3公分。

3.老年人跌倒骨折，都有很大可能有骨質疏鬆症。

骨骼優質的最重要因素為營養、運動和曬太陽

基本上:

1.愈瘦的體質，骨質疏鬆的機率愈高。

2.愈少曬太陽，體內的維他命D就愈不足，骨質疏鬆的機率也愈高。

3維他命D於國人女性，幾乎都不足，若抽血檢查維他命D低於30ng/ml，就該補充維他命D。

4補充維他命D，有治療量的每天2000國際單位，也有維持量的每天400-800國際單位的服用，要依抽血檢查的值而定。

5在運動上，若個人的肌肉力量愈好，骨質疏鬆的發生機率會變少，所以更年期後婦女的多走路，拿啞鈴做運動，於健身房做肌肉阻力運動，因增加肌肉力量，對防範骨質疏鬆有一定好處。

6鈣質的日常攝取對骨質非常重要，牛奶、乳酪、傳統豆腐、傳統豆腐乾，要多攝取。

7若從鈣片攝取，鈣片成分有分碳酸鈣、磷酸鈣、檸檬酸鈣、乳酸鈣和葡萄酸鈣，其中吸收率以檸檬酸鈣最佳，服用鈣片時應少吃菠菜。

8骨質疏鬆可用雙能量X光吸收儀(DXA)測定，若得到的T值小於2.5，就可診斷為骨質疏鬆。

9以藥物治療骨質疏鬆症，一年後才可知骨質疏鬆的減少骨折效果，又治療骨質疏鬆的藥物停用後，兩年後，骨質疏鬆會再發生，所以骨質密度應每隔兩年就測定一次。

目前治療骨質疏鬆的的藥物作用及藥名如下表:

藥物作用	藥名
抗溶蝕藥物: 抑制骨質溶蝕	類保骨素藥物 Prolia(保骼麗) 雙磷酸鹽類(Bisphosphonates) -Alendronate(Fosamax、福善美) -Etidronate -Zoledronic acid(Aclasta、骨力強) -Ibandronate(Bonviva、骨維壯)
	抑鈣激素(Calcitonin) Miacalcic密鈣息
	選擇性雌激素受體節劑(SERMs、Estrogen± Progestin, Selective estrogen receptor modulators) Raloxifene(Evista，鈣穩)
促進骨生成藥物	副甲狀腺素(Parathyroid hormone，Forteo、骨穩)
抑制骨吸收藥物並同時促進骨生成藥物	Vitamin D(維化命D) Calcium(鈣) Strontium ranelate(Protos、鍶)

莊海華醫師又謂，類保骨素藥物的Prolia(保骼麗)，用60mg皮下注射，治療骨質疏鬆症的效果不錯，且優點為無需監測病患的腎功能，治療後的較常出現的副作用為濕疹。

參考資料:

莊海華(2019)。骨質疏鬆症與Prolia藥物治療。台北市醫師公會。林口長庚家醫科。

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成人肺炎疫苗的新觀念

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2019年4月19日)

成人肺炎疫苗的新觀念

蕭偉傑醫師

最近聽了台大醫院胸膛內科，古世基醫師主講的「成人肺炎臨床個案分享」，其中提到肺炎疫苗的施打，對65歲以上老人，及患有慢性病、免疫力低下成人，肺炎疫苗在防範肺炎鏈球菌的感染，及在防範肺炎鏈球菌引發嚴重菌血症、腦膜炎，都具有意義的保護效果，其內容頗為實用，提出為大家參考。

一、肺炎疫苗在防範什麼細菌的感染?

肺炎疫苗為使用肺炎鏈球菌製成，可防範肺炎鏈球菌引發的病症。

肺炎鏈球菌可引起人體的中耳炎(小孩最多)、鼻竇炎、肺炎(大人最多)、腦膜炎、菌血症等病症，其中肺炎的死亡率為5-7%，菌血症和腦膜炎的死亡率為20-30%

二、目前最常用的成人肺炎疫苗有幾種?

目前最常用的肺炎疫苗有二種:

1.為23價的肺炎鏈球菌「多醣體」疫苗(PPV)。

2.為13價的肺炎「結合型」疫苗(pneumococcal conjugate vaccine(PCV))。

肺炎鏈球菌外層的多醣體莢膜，有95種不同的血清型。

(1) 23價肺炎鏈球菌多醣體疫苗(PPV)，是指具有95種血清型中最常致病的23種。

(2) 13價肺炎結合型疫苗(PCV)為具有最常致病的13種。

三、肺炎疫苗效果有差別嗎?

23價肺炎鏈球菌多醣體疫苗(PPV)和13價肺炎結合型疫苗(PCV)，都包括最會致病血清型的70%，即是注射後的抗體有效涵蓋率達7-8成，效果都很不錯。

若以價格比較，23價肺炎鏈球菌多醣體疫苗(PPV)較便宜些(約1千多元)，實惠有效，只是23價的多醣體疫苗，5年需重覆施打，且第二次的施打，血中禦病抗體濃度無法如第一次施打的高。

13價肺炎結合型疫苗(PCV)的價格偏貴(約3千7百多元)，因會產生禦病抗體和記憶免疫力，免疫防御效果好且期間長，以目前報告，應該10年內，不必再追打施打。

四、那些人施打肺炎疫苗會有助益?

1.年齡小於2歲，大於65歲。

2.有慢性心臟病，慢性肺病的慢性阻塞性肺疾、支氣管性氣喘，脾臟切除、慢性肝病、腦脊椎液滲漏、慢性腎衰竭、癌症患者、接受化療、接受免疫抑制劑、接受類固醇療法、自體免疫疾病、病毒感染及常住老人安養中心者，酗酒者、抽煙者。

五、成人如何施打肺炎疫苗?

1.已施打過23價肺炎鏈球菌多醣體疫苗(PPV)者，建議隔一年後，施打13價肺炎結合型疫苗(PCV)，唯不建議個人只追加施打同一疫苗的23價肺炎鏈球菌多醣體疫苗(PPV)。

2.已施打過13價肺炎結合型疫苗(PCV)，若為求更完整周全的防範，可考慮隔一年後，再施打23價肺炎鏈球菌多醣體疫苗(PPV)。

六、施打肺炎疫苗時間為何?

流感的流行趨勢愈高峰，也是鏈球菌肺炎發生的高峰期。

唯施打肺炎疫苗於每年的任何時間都可施打。

一般專家建議在流感流行季節時，施打「肺炎疫苗」與「流感疫苗」於

同一時間，不同部位接種，可更有效預防流感併發肺炎的發生。

另建議，癌症患者於做化療或電療前，及器官移植患者的於移植手術前，就先行施打肺炎疫苗，如此先行施打，可以讓患者的體內，產生更高濃度的禦病抗體，對患者有更佳的保護效果。

參考資料: 古世基(2019)。成人肺炎臨床個案分享。台北市醫師公會。台大醫院胸膛內科。

 (蕭偉傑醫師，電話 27555759)

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認識老花眼及白內障

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2019年2月19日)

認識老花眼及白內障

蕭偉傑醫師

最近聽了台大醫院眼科，王一中醫師主講的「老年常見眼科疾病」，內容提到老花眼及白內障，扼要有趣，頗為實用精要，提出為大家參考。

我們的眼睛對焦能力，關係著視力的清楚和不清楚，眼睛的對焦能力，是靠  「水晶體」在調節，水晶體的調節能力，年輕人的調節能力強，如看近的10公分，要用10D的調節能力，看1公尺遠，只需用1D調節能力，年輕人都可勝任。

於看手機要用5D調節能力，看75公分遠的電腦，只需用1.33D調節能力，年輕人也都足足可勝任。

水晶體就像是透明的麻糬一樣，雙邊一拉，中間變窄，雙邊一鬆，中間回復原狀的變厚，這種具彈性的可塑性水晶體，遠近都可看清楚，於年輕時很正常，老年時，就不再具彈性了。

具水晶體的調節能力，可由出生時的16D，至60歲的降至幾乎為0D，其意義可說是，60歲的老年人，水晶體的調節能力可說全部沒有了，所以老年人，近距離大概都無法看清楚的。

老年後:

1.水晶體的調節能力漸漸失去功能，稱「老花眼」.

2.水晶體的透明度也開始變混濁，稱「白內障」。

白內障的早期沒有症狀，水晶體慢慢混濁，會看東西有「霧霧感」、會「怕光」，看東西會「顏色不鮮艷」。

白內障有治療的眼藥水可點用，如用Catalin K眼藥水、Quinax 眼藥水，有些人有效，但未必全會有效.

若視力降至0.4以下，可考慮手術開刀治療。

白內障的開刀，在適合開刀的身體條件下，並不會很難，重點是不要把白內障放到「太成熟」再開刀，因太成熟的白內障，很難乾淨地剝開移除。

把混濁的白內障水晶體移除後，可放置人工水晶體，人工水晶體有最好的「三焦人工水晶體」，影像可呈現出為遠50%、中20%、近30%的影像都可看，適合需要常閱讀、縫紉、開車者。

有「雙焦人工水晶體」，可看遠、近，但因有兩個焦距，有時會出現兩個影像。

有「非球面軟式人工水晶體」，可減少影像變形，適合喜愛戶外運動，及在清晨夜間活動者使用。

人工水晶體的選擇，應以自己的需要性，再聽取眼科醫師的建議，做出最適合的選擇。

參考資料:

王一中(2018)。老年常見眼科疾病。台北市醫師公會。台大眼科。

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簡介骨質疏鬆症

蕭偉傑醫師專欄

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(2019年1月12日)

簡介骨質疏鬆症

蕭偉傑醫師

  最近聽了林口長庚醫院，腦神經外科，陳科廷醫師主講的「骨質疏鬆症治療的臨床實踐」，提到骨質疏鬆症的臨床經驗，扼要有趣，頗為實用精要，提出為大家參考。

陳科廷醫師謂，骨質疏鬆症的發生率比腦中風、心肌梗塞的病例更多，年齡愈高，出現骨質疏鬆性骨折的機率就愈多，尤其出現的老年人股骨頭骨折，一年的死亡率可達20%，所以，骨質疏鬆症不能不重視。

骨骼的健康在看其結構中的「成骨細胞」、「硬骨細胞」和「噬骨細胞」，「成骨細胞」會漸漸形成「硬骨細胞」，「噬骨細胞」在修復和移除損傷的骨細胞。

人在20至25歲的骨質為最高峰值。

讓骨質健康的因素中，以營養和運動為最重要，多曬太陽可活化維生素D，對骨質有助益。

於腎功能不佳會讓鈣質的重吸收不佳，腸道吸收不佳和經常性腹瀉，也會增多鈣質的排出，女性停經後的女性荷爾蒙消失，男性的睪固酮降低，有服用藥物的如用類固醇，都會影響骨質的健康。

測量骨質健康程度，目前以雙能量X光吸收儀(DXA)測定，若得到的T值小於2.5，就可診斷為骨質疏鬆。

吃藥治療骨質疏鬆症，一年後才可知骨質疏鬆的改善效果，又治療骨質疏鬆的藥物停用後，骨質疏鬆會再發生，所以骨質密度應每隔兩年就測定一次。

於骨質疏鬆的病例篩選中，女性的骨質疏鬆大多和停經後的女性荷爾蒙消失有關，男性的骨質疏鬆，則由潛在疾病的引發為多。

防範骨質疏鬆的非藥物治療，以營養的攝取足夠，多攝取富含鈣質食品，做適度的運動及加做適度的負重運動，多曬太陽，要戒煙，不可過量酗酒，避免跌倒，都很重要。

骨質疏鬆的治療藥物，分「抑制骨質流失」和「促進骨生成」兩大類藥。

「抑制骨質流失」有雙磷酸鹽類(bisphophonate)和RANKL單株抗體兩類藥，雙磷酸鹽類可抑制噬骨細胞的活性，降低骨流失，有口服劑和注射劑兩種。

以雙磷酸鹽類藥物，長期治療骨質疏鬆症後，有可能會發生下顎骨壞死或非典型股骨骨折。

「RANKL單株抗體」也可抑制骨質的流失，唯停藥後，藥效濃度一下降，療效就會喪失。

在使用雙磷酸鹽類(bisphophonate)和RANKL單株抗體兩類藥時，應避免做牙科拔牙或植牙，如要做牙科手術，也需停藥三個月再做手術，及手術後三個月再服藥。

促進骨生成的藥物有Teriparatide (Forteo)，治療效果佳，使用1至1年半後，會使骨質增加，但停藥兩年半後，增加的骨密度幾乎全部流失。

骨質密度應以DXA每隔兩年就測定一次，若脊椎密度上升4%，或髖部上升6%，已有用藥3至5年，為減少治療骨質疏鬆藥物的副作用風險，可以先行停藥，若再次檢測骨質密度有變差時，再決定重新給藥。

參考資料:

陳科廷(2019)。骨質疏鬆症治療的臨床實踐。台北市醫師公會。林口長庚腦神經外科。

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前胸人工靜脈裝置簡介

蕭偉傑醫師專欄

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(2018年12月31日)

前胸人工靜脈裝置簡介

蕭偉傑醫師

最近聽了和信治癌中心醫院神經外科，王正仁醫師主講的「全置入式人工靜脈裝置之應用簡介」，提到癌病患者為了做化學治療的注射抗癌藥物，所放置的「前胸人工靜脈裝置」，簡明易懂的醫學新知，提出為大家參考。

癌症患者為了方便注射化學藥物，常於前胸放置「人工靜脈裝置」，以方便藥物的注射，「人工靜脈裝置」是什麼? 並放置「人工靜脈裝置」後，該注意些什麼?

1.「人工靜脈裝置」是一個直徑約3公分的圓形貯水座，座中有一「薄膜」，貯水座下則接著導管，導管會置入血管內。

2.手術方式，一般會採局部麻醉，選取健康側(常是左側)的前上胸壁，外側鎖骨下附近，切開2-3公分的切口，常用是找到「頭靜脈(cephalic vein」，再將導管延著「頭靜脈」近端，放置導管約25至30公分。

3.將導管前端大約到達右心房上緣的「右心房-上腔靜脈交接處」，因此處有最大血流量，每分鐘可達2000cc。

4.導管放置到正確位置後，沿切口處皮下，延伸至2-3公分的皮下，埋入「圓形貯水座」後，再縫縫合皮膚，如此就可將「人工靜脈裝置」完全隱入前胸壁的皮膚下，不會和外界接觸，此裝置謂「全置入式人工靜脈裝置」。

5.「全置入式人工靜脈裝置」的使用注射針頭，必須選用特殊針(Huber needle)，可重覆穿刺1000次，但一定不可使用一般的針頭穿刺。

6.「全置入式人工靜脈裝置」的使用，宜將皮膚消毒殺菌後，以特殊針，經「圓形貯水座」上的皮膚，垂直穿刺「圓形貯水座」下的「「薄膜」，若回血順暢，推入的水液無阻力，就可正常使用。

7.「全置入式人工靜脈裝置」的放置後有可能出現併發症，其中以感染和阻塞最多見，以氣胸最嚴重。

8.管路阻塞以不回血最常見，處理上先照X光，以排除管路斷裂、折彎、移位，或再以「管路攝影」，找出原因，其中以管路尖端被纖維鞘(fibrin shelth)包圍為最多見，可嘗試以urokinase 6000 u 做溶血治療，若仍無法解決，則要考慮重新置放。

9.「全置入式人工靜脈裝置」的保養，每月要以抗凝血藥的肝素(heparin flush)，做沖洗保養。

10.「全置入式人工靜脈裝置」是不建議長期置放，若有確時需要，以長期放置

兩年為原則。

參考資料:

王正仁(2018)。全置入式人工靜脈裝置之應用簡介。台北市醫師公會。和信治癌中心醫院神經外科。

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維他命D的新觀念

蕭偉傑醫師專欄

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(2018年10月30日)

維他命D的新觀念

蕭偉傑醫師

最近聽了馬偕醫院小兒科，李宏昌教授主講的「維他命D的最新實證與應用」，李宏昌教授為知名小兒醫學權威，並對維他命D有極深入的研究，亦有極多的維他命D臨床應用病例，其於維他命D的主講，頗為精要和實用，提出為大家參考。

李宏昌教授的主講重點:

l   維他命D缺乏會出現骨骼疏鬆，如小孩的佝僂症(Rickets)，大人的骨骼疏鬆症。

l   身體中足夠的維他命D，對結核病、高血壓、流行性感冒、心臟疾病、低體重胎兒、第一型糖尿病、多發性硬化症、骨折、骨骼疏鬆症、乳癌、大腸癌、胰臟癌、腎臟癌，都有助益改善的好處，亦有報告指出，足夠的維他命D對近視、氣喘、過動症、自閉症也有助益好處。

l   Leaky gut syndrome(腸漏症)是腸細胞壁間出現疏鬆細隙，至使吸收不應吸收的細菌、毒素和其化物質至血液中，此不該吸收的細菌、毒素和免疫系統發生反應，而出現許多異常症狀或情況，益生菌可以改善此腸漏症，維他命D也可改善此腸漏症。

l   維他命D可改善此腸漏症，亦可產生抗菌酶(antibacterial enzymes)，亦可減少細胞激素(cytokines)的如腫瘤壞死因子(TNF)的分泌，所以維他命D對發炎性大腸疾病(Inflammatory bowel disease)有助益改善好處。

l   懷孕婦女若可避免維他命D不足，對產婦有助益好處。

l   台灣兒科學會建議，母乳哺育嬰兒，從新生兒開始，每天給予400IU口服維他命D。

l   70歲以上老年人，可每天補充800IU的維他命D。

l   維他命D的血清值以30-40ng/ml為正常，若低於20 ng/ml會出現骨骼疏鬆病變。

l   維他命D的攝取不良和冬天太陽、高度空氣污染、太陽下著衣太多、陽光下用防曬油、太陽下頻頻撐傘、膚色黑、肥胖、年紀大、缺乏攝取富含維他命D食物、腸道吸收不佳、肝腎疾病、服用藥物的如類固醇，均會使體內的維他命D不足。

l   富含維他命D的食物有鮭魚、沙丁魚、鮪魚、魚肝油、香菇，中量的有牛奶、橘子汁、優格、乳酪、奶油、早餐穀類。

l   適度曬曬太陽以攝取維他命D，以早上10時至下午3時最適合，若以人的影子計算，影子最短時的時刻可最大量攝取維他命D。

l   晒太陽可攝取到維他命D，但美國皮膚科學會，不建議以多晒太陽來攝取維他命D，因過量的太陽光中的紫外線(ultraviolet)有致皮膚癌的風險。

l   維他命D的製劑的Calcitriol，作用快，僅合適治療維他命D極度缺乏的緊急治療，和用於腎臟功能一直不佳病患。

l   維他命D的一般常用的口服製劑為Cholecalciferol(vitamin D3)。

l   維他命D的血清值(25-OH-D)，以小於20ng/ml為缺乏，21-29ng/ml為不足，大於30ng/ml為足夠，40-70ng/ml為理想，100ng/ml為極限，大於150ng/ml為中毒。

l   補充維他命D對疾病的改善是否有助益，最重要為先測定體內的維他命D血清值(25-OH-D)的高低值，如血清值(25-OH-D)低於20ng/ml，應補充至20ng/ml以上，以防範骨骼疏鬆病變，至於對多發性硬化症(multiple scelosis)或發炎性大腸疾病(Inflammatory bowel disease)等自體免疫疾病是否有助益，則維他命D補充劑應用於血清值(25-OH-D)不足的病患，將其血清值(25-OH-D)拉至30ng/ml以上的足夠量，對疾病是否助益，才可做有意義的評估。

l   補充維他命D對「其他疾病」是否有助益，最重要也是先測定病患體內的維他命D血清值(25-OH-D)，若病患的血清值(25-OH-D)太低，補充維他命D至足夠值，才可做是否有助益的評估。

參考資料:

李宏昌。(2018)。維他命D的最新實證與應用。台北市醫師公會。馬偕醫院 小兒科。

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新生兒黃疸的觀察

蕭偉傑醫師專欄

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(2018年9月24日)

新生兒黃疸的觀察

蕭偉傑醫師

新生兒會出現黃疸，有的是會自行消退的「母乳性黃疸」，也有病症性(病理性)的脫水、溶血、感染、膽汁滯留症引發的黃疸。

一般而言，出生後的黃疸會於第3天出現，約於第5天達最高峰，第7天後逐漸下降消退，若是新生兒的黃疸持續二星期以上，就要特別留意。

「膽道閉鎖」是嬰幼兒肝外膽汁滯留症中最常見的疾病，發生率約於1萬人中有2人，若無妥善治療，2歲內嬰幼兒多會因相關併發症死亡，但若於出生後的黃金期60天內手術治療，十年的存活率高達73%。

所以對新生兒黃疸，做家長應留意事項為:

1.新生兒的黃疸是常見的，若以肉眼，是很難分辨是非病症性(生理性)或病症性(病理性)黃疸。

2.大便顏色為很重要的參考指標，膽道閉鎖的大便顏色會變淡，由「淺黃」或「淺綠」至「灰白」，大便顏色可參考衛教手冊的「大便卡」。

3.若新生兒有超過14天的黃疸，不管大便顏色是否「灰白」，都應該讓醫護人員知道並做追蹤觀察。

4.用毛細管抽血，抽嬰兒足跟血的黃疸指數(總膽紅素)，若有下降，不代表沒有膽道閉鎖。

5.正確的黃疸指數，應多做直接膽紅素(D- bilirubin)，即是多抽多支毛細管抽血，檢測黃疸指數中的直接膽紅素(D- bilirubin)及總膽紅素(T- bilirubin)，若直接膽紅素(D- bilirubin)大於1mg/dL，或直接膽紅素(D- bilirubin)/總膽紅素(T- bilirubin)的比值大於20%以上，則為膽汁滯留症，需進一步診治。

6.於30天的新生兒回診時，一定要告訴醫護人員，嬰兒的大便顏色是否正常顏色，或呈現淡色或灰白。

參考資料:

邱郁淳(2018)。嬰兒延長性黃疸:早期篩檢與及時診治。台北市醫師公會。台大兒童肝膽腸胃科。

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