第二型糖尿病病患更安全的治療選擇

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2015年12月12日)

第二型糖尿病病患更安全的治療選擇

   蕭偉傑 中西醫師

 

糖尿病盛行全球，特別是台灣所在的西太平洋地區，且未來全世界的糖尿病人會更多。

控制血糖的最高原則

1.愈早期降血糖愈好，愈早期治療的意義是立即用藥降血糖，而非過去的優先以運動及飲食調整三個月後，再開始用藥治療，另在開始用藥三個月後，糖化血色素(HbA1c)未趨理想，要立即加強用藥的確時降下血糖。

2.不要增加太多體重，因肥胖會增加病患的死亡率。

3.血糖宜控制佳，但不要出現低血糖，嚴重低血糖為預後最不佳的警訊，病患若發生低血糖狀態會增加住院次數，增加心血管併發症，平時病患會多吃食物而增胖，會引起病人的開車意外，增加病患抽搐、頭暈而跌倒，使病患昏迷而死亡，故愈嚴格控制「糖化血色素(HbA1c)」，愈容易發生低血糖症狀，而低血糖症狀是造成病人死亡率上升的主因，為防範低血糖，病患在用藥期間，該吃多少就要吃多少，不要有時省著不吃，另有運動時要避色發生低血糖。

4.儘量維持胰臟內分泌胰島素的β細胞功能，在口服降血糖藥時，每種藥物不要用到最大劑量，應用其最大劑量的一半，若血糖尚控制不佳，宜加上另一種降血糖藥。

5.對心血管亦有助益的降血糖藥，應優先使用，如Metformin。

提早檢測血糖值以防範低血糖

發生低血糖時，當時抽血的血糖值未必是最低的血糖值，為防範低血糖的出現，於未發生低血糖症狀前，或每天早上起床後就檢測血糖值，非常有助於防範低血糖。

建議常篩選血糖的對象

65歲以上、糖化血色素(HbA1c)≧5.7%-6.4%、BMI≧24Kg/m²、腰圍男/女≧90/80cm、一等親人有糖尿病、高血壓、重度肥胖、高密度膽固醇＜35mg/dl、三酸甘油脂≧250 mg/dl、多發性囊腫卵巢症候群的婦女、生產4Kg以上嬰兒、曾診斷為妊娠性糖尿病、曾患有心血管疾病、缺乏運動。

糖尿病的確定診斷為空腹血糖≧126 mg/dl，糖化血色素(HbA1c)≧6.5%。

糖化血色素(HbA1c)的個人化控制值

控制血糖最佳評估數據為「糖化血色素(HbA1c)」，糖化血色素(HbA1c) 的控制值因人而不盡同，原則上:

1.發病時間短、預期壽命長、發生低血糖機率低、病人認知佳、無大潛在疾病、配合度很積極時，可降至小於6.5%。

2.於病人的發病時間長、預期壽命短、發生低血糖機率高、認知不好、潛有疾病多、配合度消極時，降至小於8.0%以下即可。

糖尿病患者對降血糖藥物的選擇方式為:

	Metformin	磺醯尿素類(SU)	TZDs	DDP-4抑制劑	GLP-1注射劑	胰島素 (insulin)
HbA1c 降下效果	高	高	高	中等	高	最高
低血糖風險	低	中等	低	低	低	高
體重	中性至減低	增加	增加	中性	減低	增加
副作用	腸胃不舒和乳酸血症	低血糖	水腫、心臟衰竭、骨折	少，可能有關節疼痛	腸胃不舒	低血糖
價格	低	低	高	高	高	差異性大

注射胰島素方法

1.暫先注射基礎胰島素(basal insulin) 10單位，或以身體體重(公斤)x0.1-0.2單位注射。

2.若血糖值尚高，每週增加2-4單位，分1-2次施行加量，出現低血糖就減量注射。

3.若血糖值尚高，則採早、晚各注射一次，原則上為早上注射2/3量，晚上1/3量，或早上1/2量，晚上1/2量，或維持注射基礎胰島素(basal insulin)，但於三餐中最豐盛的一餐加打短效胰島素4單位。

4.若糖化血色素(HbA1c)＜8%，可用短效胰島素，而減用長效胰島素。

5.若注射2次，血糖值尚高，就要注射3次胰島素。

成年人糖尿病的治療目標

血糖	糖化血色素(HbA1c)	＜7.0%(需個別化考量 )
	空腹(飯前)血糖	80-130mg/dl
	餐後1-2小時血糖	＜160mg/dl
血壓	一般建議	＜140/90mmHg
	腎病變患者	＜130/80mmHg
	65歲以上長者	＜150/90mmHg
血脂肪 (首要目標)	低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)	＜100mg/dl
		＜70mg/dl (如有心血管疾病)
血脂肪 (次要目標)	總膽固醇(TCH)	＜160mg/dl
	非高密度脂蛋白膽固醇 (Non-HDL-C)	＜130mg/dl
		＜100mg/dl (如有心血管疾病)
	高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)	>40mg/dl(男)，>50mg/dl(女)
	三酸甘油脂(Triglyceride)	＜150mg/dl
生活形態改變	戒煙	強烈建議
	運動	中等強度有氧運動，建議每週>150分鐘; 較中等強度稍強的體能活動，建議每週至少3日，每日至少20分鐘。
	身體質量指數(BMI)	18.5-24 Kg/m2
	腰圍	＜90cm(男)，＜80cm(女)

 

參考資料:

1.王康齡(2015)。提供第二型糖尿病病患更安全的治療選擇。台北市醫師公會。國軍桃園總醫院新陳代謝科。

2.蔡昆原(2015)。DPP-4抑制劑的治療第二型糖尿病。台北市醫師公會。雙和醫院。內分泌暨新陳代謝科。

3.胡榮輝(2013)。第二型糖尿病的藥物治療和衛教。台北市醫師公會。樹林仁愛醫院 內分泌新陳代謝科。

 

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無中生有的宇宙

蕭偉傑醫師專欄

日惠好書心得系列－

(2015年12月9日)

 

無中生有的宇宙

   －兼談生命的起源

   蕭偉傑 醫師

宇宙的起源:

談到生命的起源，若從宇宙的起源談及，算是頗合適和符合的，最近看了由Lawrence M, Krauss著作的「無中生有的宇宙」一書，看到對宇宙起源做了很精采論述，就提出和大家分享。

作者為美國麻省理工學院物理學博士，是世界知名的理論物理學家，其書將宇宙起源描述為:

宇宙本於無中生有，從最起始為無物的自然生成或幾乎是空無一物而自然生成，但此空是屬「非空」，就是裡面非什麼都沒有，是有東西存在，不含絲毫何物，但物理定律依然存在。

書中說道，宇宙的開始為於137.2億年前，從一次極度熾熱、緻密的大霹靂開始，宇宙剛是處於最高對稱狀態，這時因宇宙暴脹，以高於10²⁵的倍率急速暴脹，暴脹過程會造成量子小幅漲落，小幅漲落就確立了小幅不對稱性，一旦此時的物質和反物質之間的不對稱性確定，讓早期宇宙的物質量略多於反物質，往後就沒有東西可以把「物質」破除，宇宙就有開始「無中生有」，即暴脹過程為造成物質和輻射密度之所有小幅漲落的起因，此起因正是宇宙無中生有的起因，而得到今日充滿物質和輻射的宇宙。

近一世紀，科學家自鳴得意的發現了宇宙膨脹現象、宇宙微波背影輻射、暗物質和暗能量。

宇宙膨脹現象、宇宙微波背影輻射和「大霹靂」有關，科學家的哈伯膨脹觀測「宇宙膨脹現象」，「微波背景輻射」的為宇宙起點之最早物質-反物質相互湮滅所留下的光子殘跡，加上核反應的出現「豐度相符輕元素」等三者證得「大霹靂」論點的正確。

在星系觀察中，每個星系都含有千億顆恒星，計算發現星系之間的質量比系統中可見物質多了40倍以上，認為星系內部存有不可見但具質量的看不見物質，在主導各星系間的密度，稱「黑物質」，黑物質粒子大半都會直接穿透我們和地球，完全沒有「察覺」到我們在這裡，也不會引起我們的注意，此應是由某種尚未得知的新型基本粒子所組成。

在觀察宇宙中，又計算出宇宙間有七成的能量下落不明，發現此下落不明的能量是存在我們所處宇宙的空無空間之間，稱「黑能量」即環繞我們的宇宙空無空間並非零能量，是具有極多的「黑能量」。

書中引述認為，我們棲身於被虛無支配的宇宙中，宇宙是個有秩序的宇宙，是個有先天理性的宇宙，若相信神創說者，會說這種秩序是神聖智慧先知的創造產物，而我們人類也是按照先知自已形象所創造出來的。

  至於贊同演化論者謂，自然定律本身就是存在的一切，這些定律本身便規範我們的宇宙勢必生成、發展、演變，在同時生長中，我們人類也是這些定律必不可免的副產品，定律有其永恆性，都是純粹物理性歷程所帶來的結果。

不管我們喜不喜歡神創說或演化說，宇宙就是這個樣子。

最後作者提到，這個宇宙是有東西存在，不是什麼都沒有的宇宙，但有物是不能長久，物理學的起點和終點是相連的，宇宙最後會瀕臨一種最大的簡約和對稱狀態，那我們宇宙就會像當初乍現那般猝然消失了。

生命的起源:

John Gribbin為英國劍橋大學物理學博士，著有「深奧的簡潔(DEEP SIMPLICITY)」一書，書在解釋如何從簡潔、複雜、混沌，到地球生命的發生。

到底地球生命的起源是神創說，或自然演化說，本書作者認為地球是宇宙中的一「溫暖小池塘」，地球生命的產生是很自然的過程產生，作者認為地球生命起源前的狀態包含兩大核心發展，一是初始當下的一剎那，決定了未可知的一切未來，一是發展過程的迴饋(feeback)影響發展進行，迴饋使發展趨於平衡穩定。

一、狀態的複雜化:

複雜宇宙其實是來自「簡潔」，簡潔就是符合「物理定律」的「秩序」，符合能量趨於最低狀態的「秩序」，簡潔進入複雜，是因「碎形」帶領我們進入這一切領域，什麼是「碎形(fractal)」?

碎形的核心特性為「自我類似」和「自我遞迴 (迴饋)」，兩者「週期加速」，就可使「簡潔」趨向「複雜」，更複雜則趨向「混沌(chaos」，混沌就是狀態處於極頂端的「臨界點」，再下去就有「另一狀態」的出現，如「相轉移」的形相轉變。

碎形的發展，以兩點之間為「一線」為例，線屬兩維空間，若將一線的中間三分之一移除，接著再將所餘的兩線，同樣移除每一線的中間三分之一，如此「自我類似」和「自我遞迴」兩特性週期加速的動作，最後呈現為「長度為0的線」，使空間維度呈現，非為平面的2維度，而是介於2與1之間的維度，維度的下降，可容納更多的複雜狀態於有限空間。

另將一線分為四等分，中間兩等分往內形成「等邊三角形」的兩邊，移除底部，如此「自我類似」和「自我遞迴」兩特性，週期加速的動作，最後呈現為「長度為無限長的線」，其空間維度非為平面的2維度，而是1.2619的維度，海岸線就是依碎形發展，使海岸線為無限長。

如果將上兩例子的碎形發展說到人體，在人體動脈和靜脈的分布本質上就是碎形，碎形發展下，血管極豐富，使血液可經無數大小血管輸送到身體各大小微處，但血管又不佔身體太多空間，同樣於肺臟內的肺泡，碎形發展使交換氧氣和二氧化碳的肺泡表面積極大化，但肺臟又不佔身體太多，腎臟百萬微血管的有效率的過濾功能，也是符合碎形發展。

二、狀態的具有生命:

宇宙中最常參與化學反應元素為碳(C)、氫(H)、氧(O)、氮(N)，碳化合物稱「有機」化合物，於星雲測出的化合物有甲烷、二氧化碳、甲醛、乙醇，也至少測得有「甘氨酸」的胺基酸，2002年於實驗室，可將水、甲醇、氨水、氰化氫，自行產生三種胺基酸，另一實驗室於類同外太空條件下，可產生至少16種胺基酸和一些有機化合物。

在無生命的物理過程，元素間會出現化學反應，如A化合物催化B化合物的生成，B化合物催化了C化合物的生成，C又催化了D化合物的生成成，若此時D出現了可催化A化合物的生成，這樣ABCD的反應式就可「自我組織」成一模式，只要得到陽光或火山口熱氣能量的幫助，此「自我組織」就可循「週期加速」，再加上「自我遞迴 (迴饋)」的平衡發展，使「簡潔」趨向「複雜」，將原料轉換為化應鏈中的化合物。

若有更多的「自我組織」其他模式加入，各模式相互連結，好似更多的網路連線集合，集合模式更趨複雜，一旦進入極頂端的「混沌」，碰撞到「臨界點」，就會出現「另一狀態」，如「相轉移」，狀態出現形相轉變，個體生命就逐漸產生了。

這就是本書作者的核心重點，即在碎形發展下，有足夠數量連結各化合物反應，在極複雜(混沌)狀態下，碰撞到「臨界點」，會出現另一形態，新形態再繼續進行碎形發展，諸多化合物「自我組織」和「自我遞迴 (迴饋)」的繼續進行，生命就自然而然在形態中發生，是不足為奇的自然過程。

推薦好書:

1.書名: 無中生有的宇宙

(A universe from nothing-why there is something rather than nothing)

作者: Lawrence M, Krauss

譯者: 蕭承志 

出版社: 商周出版

 

2. 書名: 深奧的簡潔(DEEP SIMPLICITY)

從混沌、複雜到地球生命的起源(Chaos, Complexity and The Emergence of life)

作者: John Gribbin

譯者: 馬自恆 

出版社: 商周出版

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認識乳癌

蕭偉傑醫師專欄

日惠醫學新知－

(2015年12月5日)

認識乳癌

          蕭偉傑醫師

近日聽了由和信醫院乳癌權威兩醫師，由陳啟民副院長主持，一般外科余本隆醫師演講，對乳癌治療說出許多寶貴見解和經驗，就提出和大家分享。

1. 國人女性癌症以乳癌為最多，約16人中就有1人。
2. 美國亞裔移民的乳癌得病率高於亞洲女性，此說出乳癌和種族、遺傳有關，亦和飲食習慣、生活方式有關，其中中年後體重增胖體質，似乎有較高的乳癌得病率。
3. 100多年前由Dr. Halsted創立根除性乳癌切除手術，將全部乳房、胸大肌、胸小肌切除，加上腋下淋巴結清除，十年的存活率僅為12%，目前的治癒率為85%。
4. 目前先進的乳癌手術為「乳房保留手術」，主要在切除乳癌及乳癌腫瘤周圍的組織，加上配合乳房放射治療，可達到全乳切除手術病人相同的存活療效。
5. 乳房保留手術，不可用於乳癌腫塊過大或多發性病灶，目前的標準範圍為乳癌病灶大小在2-3公分以內，另其和乳頭有2公分以上的距離，即可考慮施行乳房保留手術。
6. 若採腋下淋巴結的全清除，較易造成上臂及背部麻痛不適，肩關節活動受限，慢側上肢水腫及慢性發炎，目前採「前哨淋巴結」觀念，就是於術前或術中，在乳癌病灶注射定位用的染劑或同位素，注入藥物將經淋巴系統流到最前到的腋下淋巴結，稱「前哨淋巴結」，在先切下這些前哨淋巴結做病理檢查，若前哨淋巴結受侵犯，就做傳統的淋巴結清除手術，若沒有淋巴轉移，則不需要做進一步的淋巴結清除手術。目前和信醫院於乳癌手術病患中，最後接受標準的傳統淋巴結清除手術比例為12%。
7. 乳癌手術後，是否要進行化學療法，則視原細胞種類、荷爾蒙受體表現、標靶受體表現、腫瘤大小、是否淋巴轉移，以決定是否化療及使用藥物種類，其與乳房保留手術或全乳切除手術無關。
8. 自我觸摸乳房檢查，摸到硬塊都約3公分，對乳癌沒有早期診斷的價值，目前利用的乳房攝影和乳房超音波，才有早期診斷價值，但自我觸摸乳房檢查並非一點用處都沒有，如乳房攝影和乳房超音波是建議45至70歲年齡做的乳房篩選，乳癌的發生率45至70歲佔70%，45歲前佔20%，70歲後佔10%，故45歲前和70歲後，做平時做自我觸摸乳房檢查也不失為自我乳房健檢的輔助方法。
9. 40歲檢查沒乳癌，不表示50歲也不會有乳癌，做了乳房攝影和乳房超音波沒發現乳癌，也不表示100%沒乳癌，因其中存有20%的不準確度，乳癌細胞40%會有鈣化，有鈣化的乳癌細胞於0.5公分或更小時就可在乳房攝影中顯現出現，此可說乳房攝影可提早4-5年早期診斷出此類乳癌。
10. 乳房超音波可看出0.5公分以上的乳房腫塊，但對0.5公分以下有鈣化的乳癌細胞是比不上乳房攝影的可早期診出，但有時乳房腫塊會遮蓋小鈣化點的使乳房攝影顯像不出。
11. 大塊乳房鈣化多偏為良性，常為乳房受傷後的鈣化，隆乳植入脂肪後的鈣化，乳腺纖維化後的鈣化，故多屬良性，至於鈣化點大小不一，且為不規則的散開，惡性的機率就大了。有懷疑的鈣化點，可做乳房超音波看看是否有腫塊及血流增多的現象，以更確定診斷，乳房超音波對乳癌的診斷較費時，在乳房出現腫塊時較易診斷出，但對於鈣化點或彌漫性病灶，發現率則低。
12. 目前乳癌外科手術，麻醉方式可採局部脊椎麻醉方式，讓病患達到16至18小時的麻醉止痛效果，即目前的乳癌外科手術愈能做到傷害愈小，癒後愈好的醫療品質。
13. 飲食中，有一說為乳癌手術後，不可吃豆漿和山藥，原則上，自然食品的豆漿和山藥是可食用，可能還有降低乳癌的機率，但萃取的大豆異黃酮就不可食用。

 

參考資料:

1.余本隆(2015)。乳癌手術的歷史演進與最新發展。台北市醫師公會。和信醫院一般外科。

2.韋朝榮(2015)。影像醫學在疾病篩檢的應用及現況。台北市醫師公會。台北榮總放射線科。

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